thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Cardiomyopathie de stress, Tako Tsubo

Tako tsubo , piège à poulpe japonais

Tako tsubo , piège à poulpe japonais

Entité clinique de description récente datant des années 80 au Japon, ou plutôt clinico-échographico-angiographique. Ce qui fait beaucoup. Il s’agit d’une altération cardiaque aiguë associant syndrome coronarien et insuffisance cardiaque à des degrés variés, sans lésion organique coronarienne et en général à résolution spontanée.

Physiopathologie

Phénomènes pas encore complètement élucidés, on la décrit comme une cardiomyopathie de stress, syndrome coronarien à coronaires saines, « Syndrome des coeurs brisés », et enfin Tako Tsubo (ou takotsubo). Ce dernier terme fait référence aux pièges, utilisés au Japon, pour la pêche des poulpes, en forme de jarre à entrée plus étroite que le fond, faisant que l’animal se retrouve coincé, incapable d’en ressortir.

Suite à un stress émotionnel (qui n’est pas toujours clairement identifié), la décharge de catécholamines endogènes type adrénaline, entraîne une réaction intense avec sidération myocardique. L’hypothèse serait une altération de la microcirculation coronaire non objectivable en coronarographie. La concentration différente en récepteurs bêta-adrénergiques au niveau de l’apex cardiaque pourrait expliquer ce phénomène.

L’incidence est évaluée à 1 pour 36 000. Elle représenterait 1% des syndromes coronariens aigus. La récupération est en général la règle, mais on observe une mortalité de 3% dans ce syndrome. On observe plus facilement ce phénomène chez la femme ménopausée.

Diagnostic

La présentation est celle d’une insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée brutale, crépitants/sibilants, éventuellement associée à une symptomatologie douloureuse angineuse. En général les patients n’ont que très peu d’antécédents ou de facteurs de risque cardio-vasculaires.

Le diagnostic différentiel se pose avec les autres causes de dyspnée/angor d’origine cardiaque ou respiratoire :

Si l’évolution est généralement favorable, avec récupération sans séquelle en quelques semaines, parfois moins, des complications sont possibles : choc cardiogénique, obstruction du flux sanguin à la sortie du ventricule gauche, accident vasculaire cérébral, et formation de thrombose apicale. La rupture du ventricule gauche a aussi été décrite et responsable de mort subite.

Les critères pour rentrer dans la définition tels qu’établis en 2004 puis 2007 par la Mayo clinic sont :

  1. Hypokinésie, akinésie ou dyskinésie transitoire apicale du ventriculaire gauche, avec ou sans atteinte médiane.
    • Anomalies dont l’atteinte régionale s’étend au-delà d’une distribution vasculaire épicardique
    • Un déclencheur de stress est fréquent mais pas toujours présent.
  2. Absence de maladie coronarienne obstructive ou de signes angiographiques de rupture aiguë de la plaque d’athérome.
  3. Anomalies électrocardiographiques récentes (élévation du segment ST et/ou inversion de l’onde T) ou modeste élévation de la troponine cardiaque.
  4. Absence de :
    • Myocardite
    • Phéochromocytome.

Explorations

ECG

Deux présentations sont possibles, évoquant néanmoins dans les 2 cas un tableau ischémique aigu :

  • ondes T négatives, inversées dans le precordium et allongement de l’espace QT
  • sus-décalage du segment ST diffus, plutôt concave, respectant généralement V1 et aVL, avec sous-décalage en VR et des ondes Q en V1V4

ondes T négatives

Sus-décalage de ST en antérieur

Distinction IDM antérieur vs Tako Tsubo

Les tracés ECG vont se normaliser en quelques jours.

Biologie

L’élévation de la troponine reste, dans la description classique, modeste, discordante avec le tracé ECG et l’image échographique.

Le BNP ou pro-BNP est en général élevé du fait de l’insuffisance cardiaque ou du choc, parfois tardivement comme dans les OAP flash.

Radiographie/Échographie pulmonaire

La radiographie peut être normale ou montrer des images d’oedème interstitiel ou alvéolaire comme dans un OAP mais sans spécificité. À l’échographie pulmonaire : aspect de lignes B partant de la ligne pleurale.

Échocardiographie

Anomalies de la cinétique cardiaque avec hypokinésie et même akinésie diffuse du ventricule gauche, généralement sans asymétrie comme dans un infarctus. Ceci permet de suspecter le syndrome de Tako Tsubo mais ne peut à lui seul l’affirmer ou exclure un IDM. L’aspect généralement décrit est celui d’une ballonisation apicale.

Échocardiographie

Échocardiographie à J1 et résolution à J6

Ventriculographie

Elle a deux intérêts, la coronarographie montre l’absence de lésion coronaire angiographique, permettant d’éliminer un SCA pur. Ensuite, l’étude de la cinétique du ventricule gauche ou ventriculographie montre une dysfonction ventriculaire sévère avec absence de contraction de l’apex cardiaque alors que la base se contracte normalement.

Ventriculographie, ballonisation apicale

Apical ballooning

IRM

L’IRM cinétique fournit parfois des renseignements dans les cas atypiques où le diagnostic différentiel peut se poser avec des anomalies de cinétique cardiaque, anévrismes et ruptures pariétales contenues. Elle montre un oedème intra-myocardique et l’absence de nécrose ou de fibrose significative

Hypokinésie postéro-septale, quasi akinésie antéro-septale et apicale

Akinésie antérieure localisée en systole, Tako Tsubo atypique

Traitement

Le conditionnement est celui d’un SCA ou d’un OAP vers un service d’urgence proche d’une USIC et d’un centre de coronarographie ou d’une réanimation selon la gravité du tableau initial. Au minimum par oxygénothérapie, ventilation non invasive, assistance respiratoire. Les techniques de réanimation comme le ballonnet de contrepulsion aortique et l’ECMO peuvent être employées pour limiter le recours aux inotropes catécholaminergiques.

Le traitement est celui de l’insuffisance cardiaque aigüe ou du choc cardiogénique. Les médicaments utilisables sont les diurétiques, les dérivés nitrés, les bêta-bloquants assez rapidement pour améliorer la fonction VG et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

L’anticoagulation peut être associée dans le doute, bien qu’il n’y ait pas de thrombose à la phase initiale.

Reverse Tako Tsubo

Tako Tsubo inversé, entité encore plus complexe, qui semble utiliser en partie les mêmes mécanismes, stress et défaillance catécholaminergique ventriculaire. Elle touche des patients plus jeunes, et a été décrite dans des situations variées : abus de drogues sympathomimétiques (cocaïne), adrénaline et dobutamine à hautes doses, energy drinks, syndrome sérotoninergique, choc anaphylactique, phéochromocytome, hémorragie méningée, sepsis sévère, sevrage alcoolique.

Le tableau initial est une détresse respiratoire pouvant nécessiter l’intubation trachéale et la mise sous respirateur.

L’aspect échographie et angiographique est une dysfonction VG sévère où la base ne se contracte quasiment pas alors que l’apex se contracte normalement.

Références

Takostubo , Tako Tsubo vs infarctus antérieur , e-cardiogram

Urgence cardiologique difficile : le syndrome de Tako Tsubo

Résultats de recherche pour Tako Tsubo , Echocardioblog

Syndrome de Takotsubo : mythe ou réalité ? , Revue médicale suisse

Broken Heart Syndrome : Keys to Diagnosing Tako tsubo Cardiomyopathy , Tako tsubo Cardiomyopathy , Tako Tsubo search results on News , Medscape

Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy , Circulation

TakoTsubo international registry

A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome

Tako-tsubo cardiomyopathy following transcatheter radiofrequency ablation of the atrioventricular node

Takotsubo cardiomyopathy in a cardiology department

Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy : a systematic review

COPD exacerbation, what do the ECG and bedside echo show? , Respiratory Failure and ST Depression: Is there Posterior STEMI? , DIffuse ST Elevation with Apical Ballooning: is it Takotsubo Stress Cardiomyopathy? , Search results for takotsubo , Search results for stress cardiomyopathy , Dr Smith ECG blog

An Atypical Case of « Takotsubo cardiomyopathy » during Alcohol Withdrawal: Abnormality in the Transient Left Ventricular Wall Motion and a Remarkable Elevation in the ST Segment

Reverse or Inverted Takotsubo Cardiomyopathy (Reverse Left Ventricular Apical Ballooning Syndrome) Presents at a Younger Age Compared With the Mid or Apical Variant and Is Always Associated With Triggering Stress

Reverse Takotsubo Cardiomyopathy Associated With the Consumption of an Energy Drink

Médias

Echocardiographie chez Echocardioblog

Echocardiographie sur le blog du Dr Smith

Coronarographie et Ventriculographie

Présentation complexe de Tako Tsubo

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2 commentaires sur “Cardiomyopathie de stress, Tako Tsubo

  1. Chantal
    2 mai 2015

    j’ai une insuffisance rénale modérée ( I rein) puis je faire cet examen sous injection de dobutamine sans risque ? Merçi de me répondre

    • Tom O'Graphy
      2 mai 2015

      Cet examen ? Quel examen ?
      Une échocardiographie de stress sous dobutamine ?
      A priori l’insuffisance rénale modérée n’est pas une contre-indication, sauf si elle est associée à une hypertension artérielle sévère. Vous trouverez plus d’informations sur cet examen ici : échocardiographie de stress
      Je me permet d’ajouter aussi qu’il n’y a pas à ma connaissance d’indication pour une écho de stress dans un contexte clinique de Tako Tsubo, vous êtes probablement arrivée sur cette page par googling sur les notions « cardio » et stress

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