Cardiomyopathie de stress, Tako Tsubo
Tako tsubo , piège à poulpe japonais
Entité clinique de description récente datant des années 80 au Japon, ou plutôt clinico-échographico-angiographique. Ce qui fait beaucoup. Il s’agit d’une altération cardiaque aiguë associant syndrome coronarien et insuffisance cardiaque à des degrés variés, sans lésion organique coronarienne et en général à résolution spontanée.
Physiopathologie
Phénomènes pas encore complètement élucidés, on la décrit comme une cardiomyopathie de stress, syndrome coronarien à coronaires saines, « Syndrome des coeurs brisés », et enfin Tako Tsubo (ou takotsubo). Ce dernier terme fait référence aux pièges, utilisés au Japon, pour la pêche des poulpes, en forme de jarre à entrée plus étroite que le fond, faisant que l’animal se retrouve coincé, incapable d’en ressortir.
Suite à un stress émotionnel (qui n’est pas toujours clairement identifié), la décharge de catécholamines endogènes type adrénaline, entraîne une réaction intense avec sidération myocardique. L’hypothèse serait une altération de la microcirculation coronaire non objectivable en coronarographie. La concentration différente en récepteurs bêta-adrénergiques au niveau de l’apex cardiaque pourrait expliquer ce phénomène.
L’incidence est évaluée à 1 pour 36 000. Elle représenterait 1% des syndromes coronariens aigus. La récupération est en général la règle, mais on observe une mortalité de 3% dans ce syndrome. On observe plus facilement ce phénomène chez la femme ménopausée.
Diagnostic
La présentation est celle d’une insuffisance cardiaque aiguë avec dyspnée brutale, crépitants/sibilants, éventuellement associée à une symptomatologie douloureuse angineuse. En général les patients n’ont que très peu d’antécédents ou de facteurs de risque cardio-vasculaires.
Le diagnostic différentiel se pose avec les autres causes de dyspnée/angor d’origine cardiaque ou respiratoire :
- Syndrome coronarien aigu
- Oedème pulmonaire cardiogénique , choc cardiogénique d’autre origine
- Myocardite aiguë
- Embolie pulmonaire
- Crise d’asthme et bronchospasme
- Décompensation respiratoire de BPCO
- Oedème pulmonaire lésionnel, SDRA
- Pneumopathies
Si l’évolution est généralement favorable, avec récupération sans séquelle en quelques semaines, parfois moins, des complications sont possibles : choc cardiogénique, obstruction du flux sanguin à la sortie du ventricule gauche, accident vasculaire cérébral, et formation de thrombose apicale. La rupture du ventricule gauche a aussi été décrite et responsable de mort subite.
Les critères pour rentrer dans la définition tels qu’établis en 2004 puis 2007 par la Mayo clinic sont :
- Hypokinésie, akinésie ou dyskinésie transitoire apicale du ventriculaire gauche, avec ou sans atteinte médiane.
- Anomalies dont l’atteinte régionale s’étend au-delà d’une distribution vasculaire épicardique
- Un déclencheur de stress est fréquent mais pas toujours présent.
- Absence de maladie coronarienne obstructive ou de signes angiographiques de rupture aiguë de la plaque d’athérome.
- Anomalies électrocardiographiques récentes (élévation du segment ST et/ou inversion de l’onde T) ou modeste élévation de la troponine cardiaque.
- Absence de :
- Myocardite
- Phéochromocytome.
Explorations
ECG
Deux présentations sont possibles, évoquant néanmoins dans les 2 cas un tableau ischémique aigu :
- ondes T négatives, inversées dans le precordium et allongement de l’espace QT
- sus-décalage du segment ST diffus, plutôt concave, respectant généralement V1 et aVL, avec sous-décalage en VR et des ondes Q en V1V4
ondes T négatives
Sus-décalage de ST en antérieur
Distinction IDM antérieur vs Tako Tsubo
Les tracés ECG vont se normaliser en quelques jours.
Biologie
L’élévation de la troponine reste, dans la description classique, modeste, discordante avec le tracé ECG et l’image échographique.
Le BNP ou pro-BNP est en général élevé du fait de l’insuffisance cardiaque ou du choc, parfois tardivement comme dans les OAP flash.
Radiographie/Échographie pulmonaire
La radiographie peut être normale ou montrer des images d’oedème interstitiel ou alvéolaire comme dans un OAP mais sans spécificité. À l’échographie pulmonaire : aspect de lignes B partant de la ligne pleurale.
Échocardiographie
Anomalies de la cinétique cardiaque avec hypokinésie et même akinésie diffuse du ventricule gauche, généralement sans asymétrie comme dans un infarctus. Ceci permet de suspecter le syndrome de Tako Tsubo mais ne peut à lui seul l’affirmer ou exclure un IDM. L’aspect généralement décrit est celui d’une ballonisation apicale.
Échocardiographie
Échocardiographie à J1 et résolution à J6
Ventriculographie
Elle a deux intérêts, la coronarographie montre l’absence de lésion coronaire angiographique, permettant d’éliminer un SCA pur. Ensuite, l’étude de la cinétique du ventricule gauche ou ventriculographie montre une dysfonction ventriculaire sévère avec absence de contraction de l’apex cardiaque alors que la base se contracte normalement.
Ventriculographie, ballonisation apicale
Apical ballooning
IRM
L’IRM cinétique fournit parfois des renseignements dans les cas atypiques où le diagnostic différentiel peut se poser avec des anomalies de cinétique cardiaque, anévrismes et ruptures pariétales contenues. Elle montre un oedème intra-myocardique et l’absence de nécrose ou de fibrose significative
Hypokinésie postéro-septale, quasi akinésie antéro-septale et apicale
Akinésie antérieure localisée en systole, Tako Tsubo atypique
Traitement
Le conditionnement est celui d’un SCA ou d’un OAP vers un service d’urgence proche d’une USIC et d’un centre de coronarographie ou d’une réanimation selon la gravité du tableau initial. Au minimum par oxygénothérapie, ventilation non invasive, assistance respiratoire. Les techniques de réanimation comme le ballonnet de contrepulsion aortique et l’ECMO peuvent être employées pour limiter le recours aux inotropes catécholaminergiques.
Le traitement est celui de l’insuffisance cardiaque aigüe ou du choc cardiogénique. Les médicaments utilisables sont les diurétiques, les dérivés nitrés, les bêta-bloquants assez rapidement pour améliorer la fonction VG et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
L’anticoagulation peut être associée dans le doute, bien qu’il n’y ait pas de thrombose à la phase initiale.
Reverse Tako Tsubo
Tako Tsubo inversé, entité encore plus complexe, qui semble utiliser en partie les mêmes mécanismes, stress et défaillance catécholaminergique ventriculaire. Elle touche des patients plus jeunes, et a été décrite dans des situations variées : abus de drogues sympathomimétiques (cocaïne), adrénaline et dobutamine à hautes doses, energy drinks, syndrome sérotoninergique, choc anaphylactique, phéochromocytome, hémorragie méningée, sepsis sévère, sevrage alcoolique.
Le tableau initial est une détresse respiratoire pouvant nécessiter l’intubation trachéale et la mise sous respirateur.
L’aspect échographie et angiographique est une dysfonction VG sévère où la base ne se contracte quasiment pas alors que l’apex se contracte normalement.
Références
Takostubo , Tako Tsubo vs infarctus antérieur , e-cardiogram
Urgence cardiologique difficile : le syndrome de Tako Tsubo
Résultats de recherche pour Tako Tsubo , Echocardioblog
Syndrome de Takotsubo : mythe ou réalité ? , Revue médicale suisse
Broken Heart Syndrome : Keys to Diagnosing Tako tsubo Cardiomyopathy , Tako tsubo Cardiomyopathy , Tako Tsubo search results on News , Medscape
Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy , Circulation
TakoTsubo international registry
A case of Takotsubo cardiomyopathy mimicking an acute coronary syndrome
Takotsubo cardiomyopathy in a cardiology department
Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy : a systematic review
COPD exacerbation, what do the ECG and bedside echo show? , Respiratory Failure and ST Depression: Is there Posterior STEMI? , DIffuse ST Elevation with Apical Ballooning: is it Takotsubo Stress Cardiomyopathy? , Search results for takotsubo , Search results for stress cardiomyopathy , Dr Smith ECG blog
Reverse Takotsubo Cardiomyopathy Associated With the Consumption of an Energy Drink
Médias
Echocardiographie chez Echocardioblog
Echocardiographie sur le blog du Dr Smith
Coronarographie et Ventriculographie
Présentation complexe de Tako Tsubo
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
j’ai une insuffisance rénale modérée ( I rein) puis je faire cet examen sous injection de dobutamine sans risque ? Merçi de me répondre
Cet examen ? Quel examen ?
Une échocardiographie de stress sous dobutamine ?
A priori l’insuffisance rénale modérée n’est pas une contre-indication, sauf si elle est associée à une hypertension artérielle sévère. Vous trouverez plus d’informations sur cet examen ici : échocardiographie de stress
Je me permet d’ajouter aussi qu’il n’y a pas à ma connaissance d’indication pour une écho de stress dans un contexte clinique de Tako Tsubo, vous êtes probablement arrivée sur cette page par googling sur les notions « cardio » et stress