Adrénaline

ampoule d’adrénaline 1mg pour 1 ml

L’adrénaline est à la fois une substance naturelle produite par l’organisme, hormone et neurotransmetteur, et le premier médicament de la réanimation cardio-pulmonaire médicalisée RCP. Elle vient du latin « ad renes » (près du rein).

Histoire

Les premiers extraits de glande surrénale (adrenal gland en anglais) ont été obtenus par Napoleon Cybulski en 1895, qu’il appela nadnerczyna, contenant de l’adrénaline et d’autres catécholamines. William Bates découvrit l’usage de l’adrénaline en opthalmologie en 1896. Joikichi Takamine et Keizo Uenaka isolèrent l’adrénaline en 1900 et la purifièrent. La première synthèse chimique en 1904 par Friedrich Stolz et Henry Dakin. Aux Etats-Unis, la firme Parke-Davis déposa la marque Adrenalin® ce qui entraina l’impossibilité de commercialiser l’adrénaline sous ce nom, et c’est pourquoi ils emploient le terme d’épinéphrine via son étymologie grecque.

Pour l’histoire on s’arrêtera là, je n’ai pas d’autres données. Citons juste ce passage de M*A*S*H de Robert Altman(désolé je n’ai pas d’extrait) où le major Burns demande au jeune soldat de lui ramener de l’adrénaline avec une aiguille intracardiaque pour réanimer un patient (d’ailleurs le temps qu’il la ramène, le major Burns ne fait pas grand chose), avant d’accuser ce soldat d’être le responsable de sa mort. Il se prendra une bonne droite par Oeil de Lynx.

Pharmacologie

Cathécholamine, faisant partie des mono-amines, à action sur les récepteurs α et β adrénergiques, elle est sécrétée naturellement par la glande médullo-surrénale, en réponse à l’épuisement ou au stress. Elle est sécrétée de façon pathologique dans le phéochromocytome. Les effets sur les organes cibles sont nombreux et relativement complexes. L’action α est une vasoconstriction avec augmentation des résistances périphériques. L’action β 1 et 2 est inotrope +, chronotrope +, augmente le débit cardiaque et l’excitabilité et est donc pro-arythmogène. Elle est aussi bronchodilatatrice, mydriatique, entraine une relaxation vésicale, diminution du tonus utérin, inhibe le péristaltisme digestif, hyperglycémiante, élève la température, et globalement entraine une augmentation de la consommation d’oxygène. Elle diminue aussi la kaliémie, mais ne peut être employée dans ce seul but en cas d’hyperkaliémie. C’est le médicament de choix pour combattre les réactions d’hypersensibilité sévères allergiques ou idiopathiques et l’anaphylaxie induite par l’effort.

Le conditionnement de l’adrénaline se fait en ampoules (Non @DocAdrenaline n’a pas d’ampoules, enfin si peut être en fin de garde de SAMU, mais ce n’est pas le sujet), donc en ampoules de 1 mg pour 1 ml, et 5 mg pour 5 ml (il y a eu d’autres présentations mais c’était confusiogène).

Indications

Arrêt cardiaque par asystolie

1 mg IV ou 3 mg dans 10 ml en intra-trachéal dans la sonde d’intubation, bien qu’on ait considéré que ce n’était sans doute pas très efficace, mais si la voie veineuse est totalement impossible et l’intubation rapide, elle peut être tentée. La voie sous-cutanée ou intramusculaire est trop lente d’action dans ce contexte. La voie intra-osseuse est efficace en l’absence de voie veineuse lors de la RCP, avec un flush de sérum physiologique après administration d’adrénaline pour réduire la vasoconstriction locale dans la moelle osseuse. A renouveler toutes les 3 à 5 min en l’absence de rythme choquable. C’est peut être sur cette donnée très floue que se situent les problèmes. Mais en même temps la non transformation d’une asystolie en fibrillation ventriculaire est synonyme de décès bientôt à prononcer. Chez l’enfant, on utilise 10 µg IV (ou 30 intra-trachéal).

Choc anaphylactique

1 mg dilué dans 10 ml de sérum physiologique à injecter IV ml par ml ce qui revient à injecter 0,1 mg à chaque fois (ou 100 µg). Dans l’attente d’une voie veineuse il est possible et recommandé d’injecter en intra-musculaire plutôt qu’en sous-cutané (résorption plus lente) une dose de 0,3 mg chez l’enfant et 0,5 mg au maximum chez l’adulte en face antérolatérale de cuisse plutôt que la fesse (0,5 à 1 si sous-cutané). Elle peut être renouvelée toutes les 5 à 10 minutes. Le relai se fait IVSE de 1 à 10 µg/kg/min. L’adrénaline existe aussi en dispositifs prêts à être injecté immédiatement par le patient ou son entourage, en intramusculaire type Anapen® Epipen® en 0,15 ou 0,3 mg selon l’âge et poids de l’enfant > 15kg.

Choc réfractaire et post-arrêt cardiaque

A débuter à 0,01 µg/kg/min IVSE puis augmenter progressivement en fonction de l’état hémodynamique (jusqu’à plusieurs mg/h). Dans la plupart des chocs, si on utilise des inotropes il faut envisager les moins nocifs et donc en général, la noradrénaline fait affaire (septique, cardiogénique, …). L’utilisation de la forme adrénaline témoigne de l’inefficacité des autres inotropes et donc du besoin d’utiliser le produit le plus fort avec forcément le plus de conséquences délétères. Dans l’arrêt cardiaque récupéré, il faut maintenir une pression artérielle moyenne entre 65 et 90 mmHg, et sous sédation, on a donc recours à des inotropes dont l’adrénaline.

Asthme aigu grave et dyspnée laryngée

0,01 à 1 µg/kg/min en IVSE (la nébulisation d’adrénaline à 3 mg à la place des béta 2 mimétiques n’est ni plus ni moins efficace et n’empêche pas le recours à la voie IV). C’est là aussi mauvais signe d’un asthme aigu grave réfractaire, mais à tenter chez un sujet jeune hyper-spastique (en plus du magnésium), qu’il est plus dangereux d’intuber, en espérant que la crise cède à l’adrénaline. Dans la dyspnée sévère d’origine laryngée, en particulier chez l’enfant et le nourrisson on peut utiliser l’adrénaline en aérosol d’1 mg. La voie veineuse peut aussi être nécessaire avec un bolus de 10 µg/kg.
Alors qu’en situation d’anaphylaxie l’adrénaline est un recours précieux, elle est inefficace dans l’atteinte laryngée de l’angioedème à bradykinine, de même que les antihistaminiques et les corticoïdes.

Utilisation avec les anesthésiques locaux

Pour ses propriétés vasoconstrictrices, sur des plaies à risque hémorragique, permet de prolonger un peu la durée de l’anesthésie locale. Les dilutions sont déjà préparées dans le flacon de lidocaïne adrénalinée, il vaut mieux ne pas modifier ou préparer soi même la solution (sauf si on veut la tamponner au bicarbonate).

Contre-indications

Les contre-indications de l’adrénaline, sont très relatives. Il est évident que si on la voit comme LA drogue de ressuscitation, on comprendra qu’il faut pas en balancer n’importe quand et n’importe comment. La contre-indication absolue c’est donc quand on est dans une situation qui n’est pas désespérée et qu’un autre produit peut faire mieux. Il faut ainsi se méfier du pseudo arrêt cardiaque qui est soit une bradycardie extrême (voire pire un malaise avec panique de celui qui le constate) ou un choc sans pouls détectable. Ces pseudo-arrêts cardiaques ne bénéficient probablement pas d’une 1ère ligne de traitement à l’excès par RCP comme dans l’ACR, mais d’un traitement de choc sévère voire réfractaire. Au cours de l’ACR, il n’y en a pas, même chez le coronarien sévère, l’insuffisant cardiaque à l’arythmie ventriculaire facile ou la cardiomyopathie obstructive. Dans les autres indications, les CI sont aussi relatives car l’adrénaline reste la base du traitement de l’anaphylaxie sévère et un traitement de recours de chocs et AAG réfractaires pour lesquels il n’y a pas d’alternative.

Les effets secondaires de l’adrénaline sont liés à sa puissance d’action vasculaire, avec a minima pâleur, anxiété, céphalées, tremblements, agitation, tachycardie, puis poussée hypertensive, troubles du rythme ventriculaire, crise angineuse voire syndrome coronarien aigu. On conçoit aisément que ces effets soient délétères dans les situations où une réanimation intensive n’était pas adaptée.

Une dernière contre-indication à l’adrénaline reste une des contre-indications ou plutôt non-indications de la RCP à savoir :

signes de mort avérée et de lésions incompatibles avec la vie
état général et fonctions vitales très dégradées rendant les résultats de RCP aléatoire
refus de réanimation de la part du patient confié de son vivant et directives anticipées : en extra-hospitalier ces éléments ne sont pas toujours connus ou ne sont pas mis en avant suivant l’entourage immédiat et le stress du moment. La RCP peut être débutée et sera interrompue si ces éléments sont apportés

Débat actuel

L’adrénaline c’est la pierre angulaire de la réanimation cardiopulmonaire médicalisée. Avant on la faisait même en intracardiaque. Bon on a arrêté, c’était mieux. Mais c’est un vieux médicament. Ca veut dire que depuis on a pas fait mieux pour ressusciter quelqu’un qu’une substance, certes purifiée et synthétisée chimiquement, mais quand même naturelle à la base. Or les résultats sont globalement mauvais. Ils ne sont pas tous dûs au produit en lui-même, mais souvent à la mise en place tardive de la RCP (ce qui a amené à des simplifications en réduisant la ventilation au minimum pour se concentrer sur le massage cardiaque, à défibriller très précocément etc).

Il y a eu beaucoup de traitements proposés en adjonction ou en remplacement de l’adrénaline dans les premiers temps ou en phase tardive de réanimation d’un arrêt cardiaque. Certains l’ont été dans le cadre de l’ACR par fibrillation ventriculaire et dans l’ACR réfractaire, parfois quand l’étiologie provoquant l’ACR était évidente. Le problème c’est qu’à chaque fois aucune étude n’a montré de bénéfice sur la récupération d’un rythme cardiaque. Les études plus récentes, elles se sont attachées à étudier la récupération en sortie d’hospitalisation, et surtout du point de vue neurologique. Et là encore les résultats sont mauvais. Il manque des preuves expérimentales de son efficacité, en gros des études contre placebo (et vous comprenez bien la difficulté du concept placebo dans cette indication). Tout le problème se situe sur le fait que la circulation restaurée sans traitement est extrêmement faible (pour ne pas dire nulle) alors qu’avec l’adrénaline on rétablit une circulation (quand on est encore dans les limites de temps accessible à une ressuscitation) à 95%. Mais le devenir de ces patients chez qui on rétablit une circulation reste grevé d’une énorme mortalité et morbidité.

La dernière controverse vient des résultats d’étude en préhospitalier sur 1556 patients en ACR avec manoeuvres de ressuscitation. Elle observe un mauvais pronostic neurologique en sortie d’hospitalisation pour les ACR récupérés. Le délai avant administration et les doses utilisées avec un seuil à 5 mg sont directement liés à l’aggravation du pronostic. Cette étude ne conclut pas pour autant à une responsabilité unique de l’adrénaline, mais ouvre la voie à d’autres pistes de réflexion dans la gestion de l’ACR afin de ne pas tout miser sur l’adrénaline seule. Ces autres médicaments potentiels ne sont pas nouveaux non plus, puisqu’on misait beaucoup d’espoir sur la vasopressine, et qu’actuellement on se pose la question d’association aux bétabloquants. Je vous renvoie pour plus de précisions aux news publiées sur the Heart et medscape.

Si on résume tout, sans adré on meurt et avec adré … on meurt beaucoup aussi ou on finit en état végétatif. Le fait de l’observer en étude scientifique est intéressant mais ça reste bourré de biais et ce ne sont que des études épidémiologiques. On l’observe donc mais on ne peut en tirer réellement et directement un lien de causalité. Tout bêtement ceux qui reçoivent le plus d’adré ont le plus mauvais pronostic. Mais ceux qui en recoivent le plus, sont ceux aussi qui en avaient le plus besoin parce qu’en ACR ou choc réfractaire. A titre personnel lé débat ne me passionne pas. Je n’ai jamais considéré l’adrénaline comme un médicament miracle, mais plutôt comme un médicament de la dernière chance. Si on me propose un protocole simple et qui fait la preuve de faire mieux, je suis preneur. A l’instar de l’oxygène dans l’IDM que je ne vois plus juste comme un accompagnement symptômatique, je considère l’adrénaline comme un médicament à utiliser avec précaution, alors que plus jeune je l’envisageais comme « en faire plus ne peut pas faire pire ». Malheureusement si.

Est ce qu’on va prochainement supprimer l’adrénaline du traitement de l’ACR ? Bien sûr que non, mais on aura sûrement besoin de le titre plus finement avec d’autres molécules pour parfaire son efficacité tout en évitant ses effets indésirables. Et peut être qu’un jour on aura un vasopresseur plus subtil.