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Fièvres hémorragiques africaines : virus Ebola, Lassa, Marburg

Ebola virus microscopie

virus Ebola en microscopie électronique

Les fièvres hémorragiques sont un vaste ensemble d’infections virales fébriles avec potentiel syndrome hémorragique. Par fièvre hémorragique africaine on entend généralement la fièvre à virus Ebola ou de Lassa, car ce sont elles qui ont le plus marqué les esprits par leur gravité. Elles sont endémiques ou responsables d’épidémies en Afrique centrale, mais on a découvert des viroses similaires en Amérique du sud.
Elles sont dûes à des virus non apparentés : hantavirus (Bunyaviridae), arenavirus (fièvre de Lassa, fièvre hémorragiques d’Argentine, de Bolivie, du Venezuela, du Bresil), filovirus (Ebola, Marburg).
Elles se distinguent des arboviroses (dengue, fièvre jaune, West Nile, Chikungunya, fièvre de la vallée du Rift, fièvre de Congo-Crimée), car la transmission est directe et non par l’intermédiaire d’arthropodes hématophages, ce qui fait toute leur gravité car la transmission est très facile. Mais certaines arboviroses donnent aussi parfois un tableau de fièvre avec syndrome hémorragique, généralement moins sévère.

Sommaire

Description des fièvres hémorragiques africaines

La contamination primaire se fait par aérosols infectés, à partir des excréments de rongeur, ou au contact de singes infectés. La transmission interhumaine est forte.

L’incubation se fait entre 2 à 21 jours. Une fièvre apparait rapidement avec un syndrome pseudo-grippal et guérit spontanément ou se complique à partir du 5e jour de la maladie de manifestations hémorragiques cutanéo-muqueuses et viscérales. Un rash cutané et une conjonctivite peuvent aussi apparaître à la place des hémorragies.
Les complications avec défaillance multiviscérale peuvent entrainer le décès (c’est particulièrement le cas pour Ebola).

Un syndrome hémorragique fébrile n’est pas spécifique de ces infections souvent dramatiques car un grand nombre de virus est capable de donner ces manifestations. Ils n’appartiennent pas tous à la même famille, et la transmission n’est pas directe comme pour les fièvres hémorragiques « africaines » mais par l’intermédiaire d’un vecteur (moustique) :

  • Arenaviridae
    • Lassa
    • Junin
    • Machupo
    • Sabia
    • Guanarito
  • Bunyaviridae
    • Phlebovirus : virus de la vallée du rift
    • Nairovirus : fièvre de Congo-Crimée
    • Hantavirus : fièvre hémorragique à syndrome rénal, ou pulmonaire
  • Filoviridae
    • Marburg
    • Ebola
  • Flaviviridae
    • fièvre jaune
    • dengue hémorragique

Le diagnostic biologique se fait par des méthodes spécialisées auprès de laboratoires de référence (Institut Pasteur à Paris pour la fièvre de Lassa, laboratoire P4 Jean Mérieux pour Ebola à Lyon) avec des conditions de sécurité maximum.

Les personnes exposées doivent être mises en isolement immédiatement, et le traitement ne peut être à l’heure actuelle que symptomatique dans de nombreux cas. Les arenavirus et hantavirus sont sensibles à la ribavirine.

Les mesures de santé publique passent par des pratiques d’hygiène rigoureuse, la protection du personnel (masque, gants, lunettes, bottes, blouses à usage unique),  la désinfection du matériel jetable puis son incinération, des précautions en cas d’autopsie.

Syndrome de détresse respiratoire aigu sur une radiographie de thorax dans une fièvre de Lassa

reins hyperéchogènes hétérogènes, insuffisance rénale aiguë par hémorragie intraparenchymateuse dans une fièvre de Lassa

Fièvre Ebola

Un des virus les plus pathogènes pour l’homme, il est responsable d’une fièvre hémorragique, mortelle dans plus de la moitié des cas. L’agent pathogène est un Filovirus. En microscopie électronique il présente une forme curieuse, allongée, filamenteuse.

Il semblerait que ce virus soit d’apparition récente. Les cas ont été décrits en Afrique (sauf 1 en laboratoire virologique au Royaume Uni). Les premières épidémies se sont déclarées en 1976 au Soudan et dans l’ex- Zaïre (actuellement Congo-Kinshasa et République démocratique du Congo). Ebola est d’ailleurs le nom d’une rivière du Congo.
D’autres épidémies ont éclaté en 1979, en 1995 et 1996. Récemment (août 2012) on a compté 16 morts en Ouganda et 10 morts en République démocratique du Congo. L’épidémie actuelle en Afrique de l’Ouest semble avoir débuté en février 2014 dans les forêts de Guinée, pour s’étendre à la Sierra Leone et au Libéria. C’est la Guinée qui paie le plus lourd tribut, avec un total de 608 morts début juillet. La souche virale est Ebola-Zaïre, mais on ne s’explique pas sa présence dans cette zone à l’heure actuelle. A la date du 8 octobre on comptait plus de 4033 morts sur 7399 cas recensés et ceci dans 7 pays (Sierra Leone, Guinée, Liberia, Nigeria, Sénégal, Espagne et Etats-Unis). La barre des 5000 morts est maintenant franchie (13 novembre 2014).

Les chauve-souris sont un réservoir pour le virus. Elles contaminent des animaux, peut être directement l’homme.
La maladie affecte aussi les singes. Aux Etats-Unis des cas chez des macaques importés des Philippines se sont déclarés en 1989 et 1990 dans la ville de Reston. La souche virale porte ce nom de Reston et elle est différente des souches Zaïre, Soudan, Gabon et Côte d’Ivoire qui concernaient l’homme. Les personnes s’occupant des macaques ont d’ailleurs développé des anticorps et ne sont pas tombés malade.

Les modes de transmission sont multiples : la transmission initiale se fait au contact d’animaux infectés,  et de façon plus anecdotique rurale par le biais de préparations de guérison traditionnelles. Les transmissions interhumaines peuvent se faire de façon directe par contact avec le sang et les sécrétions (sueur, vomissements), et indirecte via du matériel infecté au sein des structures de soins. Mais la transmission ne se fait pas de manière aéroportée avec les goutelettes de salive comme dans la grippe. Les personnes qui s’infectent au contact des malades sont souvent leurs proches s’ocupant d’eux quand ils tombent malades, par promiscuité et pénurie de moyens d’hygiène et d’isolement. Néanmoins l’épidémie actuelle renforce la psychose des transmissions ultra rapides par simple présence dans la même pièce.

L’incubation est variable entre 2 et 21 jours. La fièvre apparait brutalement avec un syndrome général de fatigue, faiblesse, douleurs musculaires, céphalées, mal de gorge.
Des vomissements apparaissent ensuite, des diarrhées puis se développe une insuffisance rénale et le syndrome hémorragique apparait. La mort survient dans un tableau de choc septique et défaillance multiviscérale dans 50 à 80 % des cas. La maladie est quasiment toujours mortelle en Afrique pour les populations car il n’existe pas de support médical adapté. En dehors de l’Afrique, la guérison est possible du fait de la réanimation. Les malades ne sont contaminants qu’en période d’état de la maladie (fièvre ou symptômes), pas en période d’incubation, et les corps restent contaminants longtemps.

Les examens biologiques peuvent montrer une leucopénie avec lymphopénie, une thrombopénie, une cytolyse hépatique, une protéinurie. Le diagnostic biologique se fait par PCR ou méthode ELISA en laboratoire spécialisé (Lyon).

Il n’y a pas de traitement curatif. Un vaccin vivant atténué a été expérimenté chez le singe et administré une fois avec succès chez l’homme en 2009 chez un chercheur qui s’était accidentellement contaminé. Des essais récents de combinaison d’anticorps ont été utilisés chez le singe avec succès (1). L’épidémie africaine actuelle a redéclenché mais très tardivement le développement de nouvelles solutions thérapeutiques expérimentales.

La prévention collective en cas d’épidémie passe par des mesures de quarantaine particulièrement strictes, l’interdiction d’aller dans les hôpitaux, une suspension des soins aux malades et des funérailles, la désinfection des huttes des malades voire leur destruction après la mort.

Les recherches en laboratoires doivent se conduire en installations de niveau de sécurité biosécurité 4. Il n’en existe qu’un seul autorisé en Europe.
Ce virus pourrait faire partie de la liste des armes biologiques utilisables dans le cadre du bioterrorisme comme l’anthrax.

Les cas d’importation, pour le moment ultra minoritaires, doivent être triés afin de ne pas renforcer la psychose ni prendre de risque de contaminations. Pour la France, c’est le centre 15 du SAMU qui gère les appels de patients fébriles au retour d’Afrique en déterminant s’ils sont dans la zone atteinte, avec période compatible avec l’incubation (la fièvre au retour d’un voyage en zone tropicale n’est bien évidemment pas le seul fait d’Ebola). Auquel cas, une équipe spécialisée viendra prendre en charge le patient pour le transporter vers un des grands hôpitaux habilités à gérer une suspicion d’infection à filovirus. Il est inutile et même dangereux de se présenter directement chez un médecin ou aux urgences sous ce motif.

étendue et mortalité de l’épidémie de 2014 à virus Ebola au 13 juillet

Fièvre de Lassa

Le virus Lassa est endémique en Afrique de l’ouest, il infecte 100 à 300 000 personnes par an (5 à 6000 décès). Il porte le nom de la ville du Nigéria où il a été isolé en 1969 chez une infirmière ayant succombé après avoir prodigué des soins.

La transmission se fait vers l’homme à partir d’un contact avec des excréments de rongeurs, qui forment son réservoir naturel. Le contact peut se faire entre humains par la suite, par contact cutanéo-muqueux via les liquides biologiques infectés.

Le tableau clinique est variable, il peut être asymptomatique ou responsable d’une fièvre hémorragique fatale. L’incubation est de 6 à 12 jours. Après une phase pseudo-grippale, des complications sous forme d’oedèmes, d’hémorragies, d’épanchements pleuraux et péricardique, plus rarement d’encéphalite. L’évolution peut se faire vers une défaillance multiviscérale. Les patients qui survivent peuvent présenter une défervescence thermique 10 jours après le début des symptomes mais une asthénie persiste plusieurs semaines. Des séquelles peuvent être présentes (surdité, myocardite). La fièvre de Lassa chez la femme enceinte est particulièrement grave et souvent mortelle.

La ribavirine a montré une efficacité dans l’infection à virus de Lassa. Elle est difficilement utilisable en zone d’endémie, pour des raisons de disponibilité et elle doit être administrée très tôt.
Des recherches sont en cours pour un vaccin.

Fièvre à virus Marburg

Le virus Marburg est endémique en Afrique de l’ouest, c’est un filovirus assez proche du virus Ebola bien qu’il soit moins létal. Il tire son nom de la ville d’Allemagne où a été faite la première description en 1967 chez des chercheurs de laboratoire.
Les cas d’infection étaient très rares avant 2000.
La transmission nécessite des contacts plus rapprochés que dans les deux descriptions précédentes, de ce fait les épidémies semblent plus localisées.
L’incubation se fait en 3 à 9 jours. La fièvre est suivie de diarrhée, de vomissements, parfois d’un rash cutané. Les signes hémorragiques apparaissent une semaine après le début des symptomes, une atteinte cérébrale est possible. Le risque de décès est alors élevé.
Pour les patients qui survivent, une asthénie persiste plusieurs semaines, et chez l’homme peut apparaitre une orchite, une alopécie.
Il n’y a pas de traitement curatif.

Références

Virus Ebola ; fièvre de Lassa ; Institut Pasteur

Ebola ; Ministère de la santé

Maladie à virus Ebola et Questions-réponses , OMS

04/06/2014 CDC Fiche récapitulative Fièvre Hémorragique virus Ebola

Conduite à tenir autour des cas suspects de fièvre hémorragique à virus Ebola , données complémentaires , HCSP

Ebola 2015 conduite à tenir , Slideshare

Ebolavirus ; Lassa ; Marburg sur Wikipedia

Ebola virus infection , CBRNE – Viral Hemorrhagic Fevers ; Arenaviruses ; Dermatologic Manifestations of Viral Hemorrhagic FeversAs Ebola Stalks West Africa, Medics Fight Mistrust, Hostility ; Experimental Ebola Drugs Should Be Tried in Africa, Disease Expert Says , Medscape

Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary Report & Ebola — A Growing Threat? , The International Ebola EmergencyEbola Virus Disease in West Africa — Clinical Manifestations and Management , NEJM

The natural history of Ebola virus in Africa , Microbes and infection

Pubmed :

(1) Successful treatment of ebola virus infected cynomolgus macaques with monoclonal antibodies

Ebola haemorrhagic fever (iconographie intéressante)

Protection against lethal challenge by Ebola virus-like particles produced in insect cells

Ecologic and Geographic Distribution of Filovirus Disease

Ebola Virus Can Be Effectively Neutralized by Antibody Produced in Natural Human Infection

Clinical Manifestations and Case Management of Ebola Haemorrhagic Fever Caused by a Newly Identified Virus Strain, Bundibugyo, Uganda, 2007–2008

Acute abdominal pain in patients with lassa fever: Radiological assessment and diagnostic challenges

Undiagnosed Acute Viral Febrile Illnesses, Sierra Leone

Lassa fever: the challenges of curtailing a deadly disease

A Promising Candidate for a Lassa Fever Vaccine

Pathogenesis of lassa fever in cynomolgus macaques

Forty-Five Years of Marburg Virus Research

Clinical aspects of Marburg hemorrhagic fever

Factors Associated with Marburg Hemorrhagic Fever: Analysis of Patient Data from Uige, Angola

Phylogenetic assessment of filoviruses: how many lineages of Marburg virus?

Marburg fever outbreak leads scientists to suspected disease reservoir

Progress in filovirus vaccine development: evaluating the potential for clinical use

Médias

Une vidéo MSF sur le virus Ebola

Vidéo de l’AFP « à l’intérieur d’un centre de traitement d’Ebola »

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