thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture du sternum

fracture sternum

fracture bifocale et fracture avec déplacement postérieur du manubrium

Elles sont peu fréquentes, plutôt l’apanage de traumatismes violents, au cours des polytraumatismes. Dans ce dernier cas, à moins de rares urgences compressives, elles sont souvent relayées au second plan.
Le squelette thoracique est fermé vers l’avant par le plastron formé par le sternum et l’arc antérieur des côtes et les clavicules.

Sommaire :

La plupart des forces traumatiques appliquées sur la cage thoracique vont trouver comme points de faiblesse les arcs costaux, le sternum étant un os plat, relativement petit, il offre peu de prises pour être brisé.
Il faut donc une force antérieure très forte appliquée vers l’avant (ou une force globale mais dans ce cas, tout la cage thoracique est broyée et les lésions internes sont létales).
Chez les patients jeunes, les traumatismes mineurs du thorax comme un coup de poing donné en plein sternum ou un projectile de grande taille, vont occasionner plus vite un trouble du rythme cardiaque par contusion myocardique, ou un massage cardiaque trop vif cassera les côtes tout autour mais pas le sternum. Chez les patients âgés, la fracture n’est pas si rare que ça du fait de la fragilité osseuse, surtout lors des chutes avec réception antérieure sur le thorax ou au contraire postérieure en association à une fracture dorsale.
Les traumatismes indirects qui exagérent la courbure physiologique du sternum ou la tordent dans l’autre sens sont susceptibles de le fracturer.

Diagnostic

Les circonstances de suspicion d’une fracture sternale sont soit une sémiologie propre assez frustre, soit des signes de complications à l’occasion d’un déplacement de la fracture.
Chez un sujet conscient, la gêne respiratoire avec douleur très antérieure à l’ampliation thoracique forte, la douleur à la pression de la région, qui plus est s’il y a un hématome, marque, ecchymose, oedème préthoracique et surtout le contexte (accident de la voie publique, choc contre le volant voire ceinture de sécurité trop serrée). Il ne faut pas trop compter percevoir à la palpation une marche d’escalier témoignant d’une luxation d’un des fragments vers l’intérieur du thorax.
Chez un patient comateux, une fracture non déplacée n’est pas diagnostiquable mais ce n’est pas une priorité (tout au plus elle peut par la douleur limiter une ventilation mécanique et sera recherchée à ce moment là).
Une détresse respiratoire par syndrome compressif médiastinal, voire un état de choc par obstacle à l’éjection par recul d’une partie du sternum vers l’arrière contre le coeur.

Les autres complications et les lésions associées vont de la contusion myocardique qui peut mimer un syndrome coronarien aigu ou engendrer un choc cardiogénique, hémopéricarde et tamponnade , rarement pneumomédiastin et hémomédiastin par blessure vasculaire (artère mammaire interne). L’ECG doit être assez facile en cas de suspicion de fracture sternale, complété par des enzymes cardiaques notamment la Troponine (mais se méfier de sa cinétique assez lente).

L’association d’une fracture du sternum et une lésion vertébrale dorsale est possible, peut être même plus fréquente qu’avec un volet costal ou des fractures costales étagées et leurs complications (contusion pulmonaire , pneumothorax).

Les plaies du thorax ne se compliquent pas de fracture sternale (sauf éventuellement en cas de plaie par arme à feu) puisqu’elles passent entre les espaces intercostaux.

Imagerie

Radiographies

Les radiographies conventionnelles permettent difficilement de diagnostiquer cette fracture sauf en cas de gros déplacement, où elle est évidente sur le profil (la radiographie de face n’est pas lisible, il faut se contenter des signes de complications pleuro-pulmonaires potentielles (mais malheureusement pas cardiaques). Le Thorax de profil ne met pas forcément en évidence la fracture, il faut demander un cliché spécifique pour avoir une chance de la voir.

fracture sternale non déplacée sur un thorax de profil

fracture du sternum difficile à voir sur le thorax de profil, incidence spécifique

fracture très déplacée dans un accident de voiture

ancienne fracture non consolidée

Echographie

L’étude osseuse est possible en échographie en tenant compte du fait que les échos ne franchissent pas la première corticale rencontrée (ce n’est pas tout à fait vrai mais on simplifie). On ne voit donc que la surface de l’os et pas « en dessous », mais on la voit particulièrement bien sous forme d’une ligne hyperéchogène. Sur un os normal, cette ligne est continue, sur un os fracturé il y a un décrochage et souvent une petite zone anéchogène correspondant à un hématome. Le perfectionnement des sondes superficielles linéaires à haute fréquence met en évidence assez facilement la solution de continuité d’une fracture surtout du corps du sternum, mais elle ne précise pas les autres lésions potentiellement associées. Par contre il est tout à fait possible de faire une échographie focalisée type FAST avec une sonde basse fréquence pour rechercher un épanchement péricardique ou une tamponnade. La visualisation peut se faire simplement en coupe épigastrique si on a qu’une sonde abdominale (mais c’est mieux avec une phased array pour une échocardiographie). La recherche des hémothorax associés est facile et intuitive, celle des pneumothorax demande plus d’apprentissage.

fracture du corps du sternum vue en échographie

fracture du corps du sternum en vue étendue en échographie

fracture du manubrium sternal

Scanner

Le scanner thoracique permettra mieux de la visualiser, et aussi de visualiser les complications. C’est de toutes façons l’examen le mieux adapté aux gros traumatismes thoraciques (sous réserve que le patient soit stable).

fracture sternale et tassement rachidien traumatique en coupe horizontale

fracture du corps du sternum et de la 3ème vertèbre dorsale

fracture sternale en IRM ayant précédé un syndrome myasthénique

Peut permettre de faire la différence entre une fracture récente, une fracture pathologique ou une variation anatomique :

fracture ostéoporotique du sternum

foramen sternal

  • dans un traumatisme thoracique sévère, il est malaisé (voire fait perdre du temps) de faire un cliché spécifique pour bien mettre en évidence la fracture, et de toutes façons l’urgence n’est pas le diagnostic de cette fracture mais le bilan des complications : si le patient est stable, le scanner fait mieux ; instable c’est l’écho en salle de déchocage qui guide
  • dans un traumatisme thoracique antérieur simple, la suspicion clinique est parfois plus forte que les renseignements apportés par le cliché de profil, l’échographie avec une sonde haute fréquence est plus sensible, encore faut il pouvoir la réaliser, elle n’est du coup pas urgentissime et peut être différée

Les épanchements péricardique et pleuraux sont diagnostiquables par échographie ou scanner. La contusion myocardique est systématiquement recherchée par ECG, enzymes cardiaques et échocardiographie au moindre doute puisqu’elle est elle même pourvoyeuse de nombreuses complications cardiaques (cf Contusion myocardique , e-cardiogram).

Traitement

plaques vissées d’ostéosynthèse pour fracture du sternum et scanner de contrôle

Les solutions thérapeutiques dépendent de l’existence d’un déplacement ou non.
Les fractures non déplacées sont traitées de façon symptômatique, il n’y a pas de système de contention particulier. Certaines fractures légèrement déplacées au sens radiologique ne sont pas traitées activement, mais surveillées.
Les fractures instables peuvent être resolidarisées par ostéosynthèse par fils d’acier (comme les fins d’intervention de sternotomie même si celle-ci est une « fracture » sagittale verticale et pas horizontale comme les fractures traumatiques) après réalignement dans l’axe manubrium – corps – appendice xiphoïde.
Il est rare d’avoir à traiter une lésion spécifique du médiastin antérieur mais si celle-ci existe elle est prioritaire évidemment à l’ostéosynthèse sternale.
Pour les fractures compliquées il faudra envisager un drainage thoracique des épanchements pleuraux, une ostéosynthèse costale, le traitement de lésions cardiaques ou pleuro-pulmonaires au décours d’une thoracotomie ou d’une sternotomie complétant la fracture.

ostéosynthèses multiples avec fracture du sternum

Références

Sternal Fracture , Imaging , Medscape

Should We Admit All Patients with Sternal Fractures ? ALiEM

Sternal fracture , Radiopaedia

Sternum fracture , Ultrasoundcases

Sternal fracture , Life in the fast lane

Sternal fractures and their management

The Association between Blunt Cardiac Injury and Isolated Sternal Fracture

Recherche d’images en accès libre sur Pubmed

Médias

on peut se casser le sternum … en toussant !

fracture du sternum après choc électrique externe

un peu hors sujet les fermetures de sternotomie au fil d’acier ou avec dispositif spécifique :


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7 commentaires sur “Fracture du sternum

  1. Amélie
    26 décembre 2015

    Bonjour,
    Je me permets de laisser ici un message car voilà plus d’un an que je souffre je ne sais pas si cela coïncide ou non mais mes douleurs sont apparues après une manipulation chez un ostéopathe…
    Mes douleurs sont localisées au niveau du sternum entre la poitrine ainsi que plus haut juste dessous des clavicules la même douleur se situe aussi au même niveau mais dans le dos sur la colonne vertébrale.
    Elle s’accentue lorsque je suis allongée ou juste appuyée sur le dos et par la même occasion me provoque comme une oppression thoracique.
    J’ai déjà fais scanner thoracique et radio du thorax et du gril Costal qui n’ont absolument rien donné,je ne sais plus quoi faire pouvez me conseiller?
    Cordialement.
    Amélie.

    • Tom O'Graphy
      27 décembre 2015

      Malheureusement pas vraiment, ce site n’a pas été construit comme un site de conseils aux patients (même s’il est souvent utilisé comme tel) et il parle de la situation initiale pas du chronique. Je ne peux pas vous donner d’autres conseils que de consulter un médecin que ce soit un généraliste ou un spécialiste, surtout si vous avez l’impression que ça bloque avec le 1er interlocuteur que vous avez rencontré. Vous avez toujours le droit à un 2ème avis du moment que l’ambiance reste courtoise de part et d’autre.
      Avec un set de radios et un scanner c’est déjà un bon bilan et ça met de côté pas mal de pathologies graves qui peuvent vous faire souffrir. Il parait donc peu probable que les médecins qui vous ont vu soient passés à côté de quelque chose de sérieux. Mais puisque le symptôme est toujours là il faut en reparler à quelqu’un qui voit « physiquement » la situation. ici sur le net on ne peut pas bien vous conseiller, c’est trop subjectif.
      Vous pouvez souffrir de névralgies intercostales puisque a priori vous décrivez un étage rachidien. Ce n’est pas très précis mais je ne suis pas spécialiste de ce genre de choses.
      Si le bilan organique a été raisonnablement fait, et que vos douleurs sont toujours difficiles à soulager vous pouvez vous adresser à une consultation de la douleur, même si les délais sont souvent très longs.
      Faites attention aussi à ne pas tomber dans les mains de charlatans qui vont vous « vendre » des explications pataphysiques et des remèdes de grand-mères.

      • Amélie
        27 décembre 2015

        Bonsoir
        Merci tout de même d’avoir pris le temps de me répondre.Je pense suivre vos conseils.
        Bonne soirée.

    • Eliane F
      28 janvier 2016

      Bonjour,
      Un conseil: retourner voir un ostéopathe compétent, car il y a de forte chances que l’ostéopathe qui vous a vue ait levé une compensation ou bien n’ait malheureusement pas réalisé sa normalisation thoracique…
      Courage,
      Eliane.

      • Tom O'Graphy
        28 janvier 2016

        Je ne vais sans doute pas me faire d’amis chez les ostéopathes, mais les termes que vous employez, pour moi ne veulent strictement rien dire. C’est tout sauf du langage scientifique (qu’on ne me remette pas en balance le langage « allopathique » et le langage « osteopathique » par pitié).
        Dans les douleurs chroniques, qui sont attribuées à quelque chose de fonctionnel et non pas à une maladie spécifique qui a été bien bilantée, ça ne me dérange absolument pas que les gens consultent des ostéopathes, s’ils y trouvent un soulagement à leurs symptômes et que l’ostéo ne sorte pas du cadre de cet exercice. Il peut même utiliser le charabia qu’il veut si ça a un effet placebo.

  2. Jean-Paul
    28 avril 2017

    On peut aller consulter un kiné ou un ostéopathe qui pratique la méthode NIROMATHE du Dr. BRANLY RAYMOND et VAN DORME Thierry.C’est une méthode douce:mobilisations cutanées et étirements cutanés.Voir le site.Faire toujours attention à l’ostéo structurelle( cracking).
    J’ai pratiqué NIROMATHE pdt 20 ans:c’est une méthode très efficace.

    • Tom O'Graphy
      9 mai 2017

      Je ne voulais pas valider le commentaire mais je vais le faire quand même et vous répondre.
      Je ne connais pas la méthode. Par contre je connais bien ce qu’est un charlatan.
      Si on creuse un peu sur le net, on peut voir que cette méthode « s’adresse aux troubles occasionnés par un « spasme » persistant des muscles, tendons, ligaments et fascias » (pas trop de lien avec le sternum qui est un os, surtout quand il est fracturé) et que « L’ostéopathie ne s’adresse pas aux congestions ostéoarticulaires et viscérales d’origine: Traumatique: fracture, déchirure. Infectieuse […] Métabolique [… ] Tumorale […] Immuno-allergique … »
      C’est sur le site même de cette méthode. Je pense que ça suffit en explications. On voit que même eux mettent beaucoup d’avertissements pour ne pas avoir de problèmes.

      La kinésithérapie et l’ostéopathie ce n’est pas pareil, bien sûr vous trouverez des premiers qui pratiquent le second, ça n’en fait pas quelque chose de rigoureux au sens scientifique pour autant.
      On peut toujours aller consulter qui on veut, et même faire n’importe quoi. Je ne parle pas sur le site des séquelles en traumatologie sur long terme parce que déjà que je n’ai pas assez de temps pour parler de l’urgence donc si je parle de ce qu’on peut faire sur 20 ans …
      Il est plus que déconseillé de consulter quelqu’un susceptible de manipuler une articulation ou un os avant qu’on ait considéré la consolidation d’une fracture. Les kiné et ostéo honnètes refuseront d’ailleurs de le faire. Après quand la fracture est considérée comme stable, consolidée, si les patients sont symptômatiques, ils sont libres de voir et payer qui ils veulent. Tant que pas mal de méthodes n’ont pas prouvé leur efficacité réelle, de mon point de vue il est totalement aberrant de demander qu’elles soient remboursées par la sécurité sociale (mais si votre complémentaire santé est prête à le faire, c’est entièrement son problème).

      Je précise que je n’ai aucune animosité contre vous bien évidemment mais que je suis obligé de répondre de manière assez ferme sur le sujet pour que des patients lecteurs vulnérables n’aient aucune illusion sur des méthodes alternatives leur donnant de faux espoirs et représentant un coût non négligeable.

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