thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

René Laënnec, l’auscultation et le stethoscope

Rene Laennec stethoscope

René Marie Laennec (1781-1826)

L’histoire de Laënnec est succinte. Pas parce qu’il n’a pas contribué à améliorer la médecine de son temps. Au contraire, il fait partie des médecins français de la Révolution et de l’Empire qui ont bouleversé la vieille conception de la médecine et introduit la méthode anatomo-clinique.

Mais parce que cet homme, travailleur acharné, était sans doute très réservé et peu enclin aux mondanités que connaitront les médecins et chirurgiens de la fin du XIXème, à l’image d’un Samuel Pozzi.

Il meurt assez jeune, peu de temps après la découverte qui reste attachée à son nom, le stéthoscope.

Biographie

Théobald Chartran : Laennec à l’hôpital Necker ausculte un phtisique devant ses élèves (escalier d’honneur de la Sorbonne)

René Théophile Marie Hyacinthe Laënnec naît le 17 février 1781 à Quimper.
Sa mère meurt de la tuberculose alors qu’il n’a encore que 5 ans. Son père, bien que disposant d’une situation assez confortable, ne désirant s’occuper de lui le confie à un oncle curé, puis un second, directeur de l’école de médecine de Nantes.
Laënnec entreprend sous son impulsion des études médicales, il étudie à Paris, devient l’élève de Jean-Nicolas Corvisart, de Guillaume Dupuytren. Il étudie l’anatomopathologie avec Gaspart Laurent Bayle et pratique des autopsies.
Il est reçu docteur en médecine en 1804.

En 1816 il est nommé à l’hôpital Necker et s’intéresse en particulier aux maladies pulmonaires. Il utilise la technique de percussion que Corvisart a contribué à diffuser en France. Cette technique est décrite par Leopold Auenbrugger, un médecin autrichien, dans un ouvrage publié en 1761.
Néanmoins il n’est pas satisfait entièrement de cette méthode de diagnostic. A l’époque, on ausculte déjà les malades, en particulier ceux souffrant d’affections respiratoires, mais on le fait en collant son oreille contre la poitrine du patient. On parle d’auscultation immédiate.

Peut être parce qu’il trouve cette forme d’examen trop simple, il cherche à entendre mieux les bruits du coeur et les murmures respiratoires. Certains diront a posteriori que c’est le contact direct contre les patients qui répugnaient à Laënnec. Possible mais finalement pas complètement idiot concernant des malades contagieux.
Poursuivant cette exploration, Laënnec a l’idée d’écouter par le biais d’un cylindre, au départ en papier, les bruits de la respiration. Il l’appelle pectoriloque.
Etudiant précisément ces bruits, il relie progressivement les sons entendus à des lésions anatomopathologiques. Il met à profit son invention dans les maladies respiratoires, en particulier dans la tuberculose (appelée aussi phtisie à l’époque). Il invente les termes de sibilances, bronchophonie.

Une histoire sympathique veut que cette idée lui vînt en 1816, en observant des enfants qui jouaient dans la rue et se transmettaient des sons à distance en tapant sur une planche de bois. Ceci résolvant son problème d’écouter au mieux les bruits de la respiration.

Sa méthode d’auscultation utilisant un instrument, en papier puis en bois, devient donc «médiate». L’accueil initial est mitigé, beaucoup de médecins de l’époque considérant l’utilisation d’un outil comme fantaisiste.

Laënnec est décrit comme quelqu’un de pieux, froid, mais rigoureux, méthodique et  très rapide. Il concentre ses descriptions en très peu de temps. En moins de deux ans, ses études sonores sont consignées par écrit.

Il fait également des descriptions anatomopathologiques, de l’emphysème, des bronchiectasies, de la bronchite.

En 1818, il présente sa méthode à l’Académie de Médecine, et en 1819 il publie un Traité d’auscultation médiate.
En 1822, il occupe une chaire de médecine pratique au collège de France.

Bien qu’associé au domaine de la pneumologie, Laënnec grand clinicien apportera sa contribution à d’autres spécialités. Son premier ouvrage est l’Histoire des inflammations du péritoine. Par la suite il fera une description précise de la cirrhose du foie. Il sera à l’origine du terme mélanome et en décrira les métastases pulmonaires.

Atteint lui aussi de tuberculose pulmonaire, il meurt à 45 ans, le 13 août 1826 à Douarnenez.

Autour du stéthoscope

stéthoscope en bois de Laennec

Le stéthoscope initial de Laënnec, du grec stethos «poitrine», après le brouillon en papier collé, est en bois et n’est qu’un long cylindre amplifiant les sons. Il l’appellera ainsi en 1818. Sir James McGrigor l’apportera dans le service de santé des armées britanniques en 1821 et l’usage régulier de ce système ne se fera qu’à partir de 1825 en Angleterre par Stokes. Plusieurs améliorations seront apportées, par Adolphe Piorry en 1828, James Hope en 1839, une version avec tube flexible par Charles James Blasius Williams. Ces systèmes n’étaient que pour une auscultation « mono » avec une seule oreille. Williams aurait développé une version « stéréo » ainsi que quelques autres mais leurs systèmes étaient peu utilisables car trop fragiles. Le stéthoscope obstétrical d’Adolphe Pinard ou « foetoscope » est développé aussi au cours du XIXème siècle.
La forme définitive avec deux embouts pour chaque oreille ne sera mise au point en 1852 par un américain, George Cammann. Il est amusant de voir que certains praticiens eurent aussi quelques réserves pensant que l’auscultation par les 2 oreilles risquait de dégrader le son comme l’écrivait Austin Flint dans sa première version de traité de l’auscultation, avant de changer d’avis et de son prononcer en faveur du nouveau système. Du stéthoscope de Cammann, de très nombreuses versions seront développées. L’ajout d’une membrane, le diaphragme, se fera grâce à Robert C.M. Bowles en 1894. Les versions modernes des stéthoscopes comprennent le stéthoscope de Rappaport-Sprague, désigné par Howard Sprague cardiologue et Maurice Rappaport, ingénieur, avec 2 tuyaux, et la « version idéale du stéthoscope » que David Littmann, un cardiologue américain, donnera en 1961 (la version médecin avec 2 faces, et la version infirmière à 1 face, même si aujourd’hui il existe une version à 1 face à pression variable) et qui est un peu la Rolls du stétho’.

De très nombreuses photographies de stéthoscopes anciens sont consultables sur Antiquemed.

stéthoscope de Cammann

Dans le tableau en haut de la page, Lannec est représenté en auscultation immédiate, écoutant directement l’oreille contre la poitrine dans le tableau précédent, mais tenant à la main son fameux stéhoscope cylindrique d’auscultation médiate. A noter que le peintre de ce tableau, Théobald Chartran a peint également une scène de la vie d’Ambroise Paré.

A l’heure de l’évolution progressive (pas encore tout à fait de routine quand même) du stéthoscope « sonore » vers un stéthoscope « visuel » via l’échographie de premiers recours pour l’urgentiste ou le généraliste, il était assez logique de faire figurer à nouveau la vie de Laennec sur ce site (l’article avait été publié il y a quelques années quand l’histoire de la médecine figurait à part sur le site Hippocrate).

La comparaison échographe et stéthoscope peut paraître incongrue, tant est que l’auscultation a une place privilégiée au niveau thoracique, alors que l’écho a prouvé sa valeur initialement à l’étage abdominal et en obstétrique. L’auscultation digestive n’ayant jamais été très riche, il n’y a guère que le coeur et les poumons qu’on ausculte (et les grands axes vasculaires). Les souffles cardiaques des valvulopathies ne sont plus depuis longtemps évalués uniquement par l’auscultation mais par échocardiographie (à ce propos vous pouvez consulter le très sympathique site Echocardioblog). Mais au niveau thoracique, diagnostiquer un oedème pulmonaire ou une pneumopathie passait encore jusque récemment par l’auscultation, appuyée par les radiographies. A l’heure actuelle la classique barrière de l’air empêchant les écho, n’empêche plus l’interprétation de l’air au niveau pulmonaire et connait une sémiologie riche bien que complexe des artefacts (cf échographie et pneumonie). Laennec aujourd’hui ne renierait probablement pas cet usage pour la sémiologie.

Les Anglo-saxons qui font toujours les choses en grand, enterrent peut être un peu vite le stéthoscope de Laennec, au profit de leurs échographes. Les médias s’empressent également de le rebaptiser, « stéthoscope du 21ème siècle ». Il le sera probablement, mais il ne faudrait pas trop s’emballer non plus. D’un part pour le coût, qui même s’il s’améliore, reste prohibitif, possible pour une structure (cf échographie FAST ou SAMU) mais peu pour un praticien isolé (s’il ne veut pas en faire son activité exclusive), et surtout parce que l’apprentissage de la sémiologie échographique n’est pas aussi intuitive que la sémiologie auscultatoire.
Avec le temps, je suis le premier à bâcler mes auscultations, je confonds mes souffles cardiaques, ce qui n’a strictement aucune influence sur ma pratique (au moins en urgence). J’ai l’excuse du manque de temps et de l’environnement bruyant. Très attiré par l’outil échographique, je pense que je peux optimiser mon examen clinique avec, j’ai tendance à considérer mon vieux stéthoscope (pas celui de mes études qui hélas a rendu l’âme après près de 15 ans de bons et loyaux services) comme, un accessoire un peu encombrant (je continue à m’accrocher dans les câbles ECG avec), moins utile qu’un téléphone. Et pourtant je n’ai pas envie de le voir totalement disparaître.
Il y a une filiation évidente entre l’objet qui amplifiait le son avec les moyens du bord, à l’objet qui utilise des ultrasons pour obtenir une image interne du corps. Les 2 peuvent coexister en harmonie, tant il faut pouvoir utiliser tous ses sens pour faire un diagnostic correct et choisir des traitements possibles celui qui apportera le moindre mal à nos patients.

Références

Biographie de Laennec sur Wikipedia

Histoire de l’auscultation, Laennext (pdf)

The monaural stethoscope , the binaural stethoscope , exemples from the 20th century , Antiquemed

D’autres biographies ont été publiées dans différents articles, via Pubmed :

Before cardiac MRI: Rene Laennec (1781-1826) and the invention of the stethoscope

Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781–1826): The Man Behind the Stethoscope

History of cardiology: René Laënnec, MD (pdf)

René Laennec (1781-1826): inventor of the stethoscope (pdf)

René Théophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826) (pdf)

Traité de l’auscultation médiate par Laennec

Le traité est consultable sur Bibnum ou sur Gallica

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2 commentaires sur “René Laënnec, l’auscultation et le stethoscope

  1. Kyra
    5 décembre 2014

    j’ai fait mes études de médecine au CHU Necker, dans les années 70…
    tous les jours en allant en stage à l’Hôpital Laennec je passais devant une plaque gravée dans le mur d’enceinte : « dans cet hôpital Laennec inventa l’auscultation »
    lors de mon 1º stage il y avait encore des salles communes dans cet hôpital, et la visite du patron ressemblait à ce tableau (en changeant les vêtements!)

    • Tom O'Graphy
      9 décembre 2014

      Et bien je trouve qu’on devrait revenir au port de redingotes pendant la visite. Ca aurait quand même plus de cachet !

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