Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique CPRE et drainage biliaire percutané trans hépatique

sphinctérotomie endoscopique, section de la papille

L’endoscopie a bouleversé la gastro-entérologie en lui permettant un abord diagnostique et thérapeutique dans une grande partie des affections du tube digestif. L’abouchement de la voie biliaire principale dans le duodénum étant visualisable lors d’une fibroscopie oesogastroduodénale, il a été très vite tentant de tester des méthodes médicales interventionnelles dans la pathologie de la voie bilaire principale ou de la voie bilaire intrapancréatique. D’autant plus que l’opérabilité des malades atteints de telles affections était souvent délicate pour une chirurgie classique par laparotomie, ou par coelioscopie et que la chirurgie de la lithiase de la voie biliaire principale compliquée ou non d’angiocholite, et de pancréatite aiguë connaissaient une lourde morbimortalité.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique CPRE

cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, cliché radiologique après opacification et avant sphinctérotomie

Indications

A visée diagnostique dans le bilan d’un ictère, de douleurs suspectées d’origine hépato-biliaire, en général après des investigations non invasives, échographie, scanner voire cholangio IRM qui prend de plus en plus part au diagnostic des affections biliaires.

A visée thérapeutique :

Lithiase cholédocienne obstructive
Angiocholite sur obstacle, dès la stabilisation du syndrome infectieux
Pancréatite aiguë d’origine biliaire
Sténose de la voie biliaire principale, primitive ou secondaire par obstruction néoplasique

Contre-indications

Contre-indications d’une anesthésie générale, si le geste en lui-même est moins lourd qu’une intervention chirurgicale, il n’en reste pas moins long et pénible. L’AG offre de meilleures conditions pour la réalisation d’une CPRE.
L’angiocholite en phase aiguë avec sepsis sévère est dangereuse.
Les pancréatites aiguës d’autres origines que biliaire
cholécystite et colique hépatique sans atteinte de la voie bilaire principale

Technique

La procédure commence comme une endoscopie haute classique, mais l’anesthésie générale est quasi systématique. L’endoscope utilisé est particulier, c’est un duodénoscope à vision latérale et non pas distale comme dans une FOGD. Il est également équipe d’un orifice pour laisser passer des instruments miniaturisés, un fil de section, une pince d’extraction voire un guide pour monter une prothèse. Elle a lieu dans une salle équipée en radiologie car les manoeuvres sont précédées d’une injection de produit de contraste dans la voie biliaire pour visualiser les sténoses et la position des calculs dans la voie biliaire principale ou le pancréas. Un gastro-entérologue entrainé à cette technique réalise l’examen qui est souvent long et délicat.

L’extraction des lithiases se fait après une sphinctérotomie endoscopique, cisaillement de la papille dans l’ampoule de Vater pour permettre de laisser passer un calcul important. Un fil guide est passé dans la canal cholédoque ou le canal de Wirsung et à son extrémité un panier ou un ballon permettent soit d’enserrer le calcul soit de le pousser vers le bas. Une fragmentation du calcul peut être nécessaire.

En cas de sténose, une dilatation peut être faite au ballonnet avec pose de drain ou prothèse définitive dans le rétrecissement.

Complications

C’est une manoeuvre invasive dans la voie biliaire et on a décrit des angiocholites après cathétérisme biliaire ainsi que des pancréatites aiguës. Il est question d’utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la prévention de cette dernière complication même si leur emploi paraît de prime abord contre indiqué en contexte septique.

Les manoeuvres ont elles même un risque non négligeable d’hémorragie duodénale et de perforation duodénale lors de la sphinctérotomie. Elle ne se réalise pas toujours en péritoine libre mais en aussi rétropéritonéale. Dans le premier cas l’utilisation de stents métalliques implantés au niveau biliaire permettrait une compression efficace et d’assurer l’hémostase.

La présence d’air dans les voies biliaires (aérobilie ou pneumobilie) après CPRE est une complication attendue, qui n’a pas forcément de retentissement clinique et parfois juste un témoin en imagerie. Elle à distinguer de la présence de gaz dans les branches de la veine porte.

Lors de pose de prothèse biliaire pour ouvrir une sténose notamment tumorale, il y a un risque fréquent de réobstruction de la prothèse.

aérobilie post CPRE au scanner

pancréatite post CPRE, hypodensité de la tête et hyperdensité de la graisse péripancréatique. scanner avec injection et contraste des voies bilaires

perforation post CPRE

perforation post CPRE, scanner du cas précédent

Drainage percutané trans hépatique

Dans cette technique, on réalise une ponction à travers la peau dans la région hépatique, et non plus une endoscopie. On peut s’aider d’un repérage échographique, et on réalise la visualisation des voies biliaires par injection de produit de contraste. Elle se réalise donc en salle de radiologie interventionnelle.
Cette technique est indiquée pour des lithiases et des obstructions très hautes de la voie biliaire principale, non accessibles par CPRE.
Elle est néanmoins plus risquée avec des complications hémorragiques et des péritonites biliaires.