thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique CPRE et drainage biliaire percutané trans hépatique

spinctérotomie endoscopique CPRE

sphinctérotomie endoscopique, section de la papille

L’endoscopie a bouleversé la gastro-entérologie en lui permettant un abord diagnostique et thérapeutique dans une grande partie des affections du tube digestif. L’abouchement de la voie biliaire principale dans le duodénum étant visualisable lors d’une fibroscopie oesogastroduodénale, il a été très vite tentant de tester des méthodes médicales interventionnelles dans la pathologie de la voie bilaire principale ou de la voie bilaire intrapancréatique. D’autant plus que l’opérabilité des malades atteints de telles affections était souvent délicate pour une chirurgie classique par laparotomie, ou par coelioscopie et que la chirurgie de la lithiase de la voie biliaire principale compliquée ou non d’angiocholite, et de pancréatite aiguë connaissaient une lourde morbimortalité.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique CPRE

cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, cliché radiologique après opacification et avant sphinctérotomie

Indications

A visée diagnostique dans le bilan d’un ictère, de douleurs suspectées d’origine hépato-biliaire, en général après des investigations non invasives, échographie, scanner voire cholangio IRM qui prend de plus en plus part au diagnostic des affections biliaires.

A visée thérapeutique :

  • Lithiase cholédocienne obstructive
  • Angiocholite sur obstacle, dès la stabilisation du syndrome infectieux
  • Pancréatite aiguë d’origine biliaire
  • Sténose de la voie biliaire principale, primitive ou secondaire par obstruction néoplasique

Contre-indications

  • Contre-indications d’une anesthésie générale, si le geste en lui-même est moins lourd qu’une intervention chirurgicale, il n’en reste pas moins long et pénible. L’AG offre de meilleures conditions pour la réalisation d’une CPRE.
  • L’angiocholite en phase aiguë avec sepsis sévère est dangereuse.
  • Les pancréatites aiguës d’autres origines que biliaire
  • cholécystite et colique hépatique sans atteinte de la voie bilaire principale

Technique

La procédure commence comme une endoscopie haute classique, mais l’anesthésie générale est quasi systématique. L’endoscope utilisé est particulier, c’est un duodénoscope à vision latérale et non pas distale comme dans une FOGD. Il est également équipe d’un orifice pour laisser passer des instruments miniaturisés, un fil de section, une pince d’extraction voire un guide pour monter une prothèse. Elle a lieu dans une salle équipée en radiologie car les manoeuvres sont précédées d’une injection de produit de contraste dans la voie biliaire pour visualiser les sténoses et la position des calculs dans la voie biliaire principale ou le pancréas. Un gastro-entérologue entrainé à cette technique réalise l’examen qui est souvent long et délicat.

L’extraction des lithiases se fait après une sphinctérotomie endoscopique, cisaillement de la papille dans l’ampoule de Vater pour permettre de laisser passer un calcul important. Un fil guide est passé dans la canal cholédoque ou le canal de Wirsung et à son extrémité un panier ou un ballon permettent soit d’enserrer le calcul soit de le pousser vers le bas. Une fragmentation du calcul peut être nécessaire.

En cas de sténose, une dilatation peut être faite au ballonnet avec pose de drain ou prothèse définitive dans le rétrecissement.

Complications

C’est une manoeuvre invasive dans la voie biliaire et on a décrit des angiocholites après cathétérisme biliaire ainsi que des pancréatites aiguës. Il est question d’utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la prévention de cette dernière complication même si leur emploi paraît de prime abord contre indiqué en contexte septique.

Les manoeuvres ont elles même un risque non négligeable d’hémorragie duodénale et de perforation duodénale lors de la sphinctérotomie. Elle ne se réalise pas toujours en péritoine libre mais en aussi rétropéritonéale. Dans le premier cas l’utilisation de stents métalliques implantés au niveau biliaire permettrait une compression efficace et d’assurer l’hémostase.

La présence d’air dans les voies biliaires (aérobilie ou pneumobilie) après CPRE est une complication attendue, qui n’a pas forcément de retentissement clinique et parfois juste un témoin en imagerie. Elle à distinguer de la présence de gaz dans les branches de la veine porte.

Lors de pose de prothèse biliaire pour ouvrir une sténose notamment tumorale, il y a un risque fréquent de réobstruction de la prothèse.

aérobilie post CPRE au scanner

pancréatite post CPRE, hypodensité de la tête et hyperdensité de la graisse péripancréatique. scanner avec injection et contraste des voies bilaires

perforation post CPRE

perforation post CPRE, scanner du cas précédent

Drainage percutané trans hépatique

Dans cette technique, on réalise une ponction à travers la peau dans la région hépatique, et non plus une endoscopie. On peut s’aider d’un repérage échographique, et on réalise la visualisation des voies biliaires par injection de produit de contraste. Elle se réalise donc en salle de radiologie interventionnelle.
Cette technique est indiquée pour des lithiases et des obstructions très hautes de la voie biliaire principale, non accessibles par CPRE.
Elle est néanmoins plus risquée avec des complications hémorragiques et des péritonites biliaires.

Références

CPRE , europharma

Pneumoretroperitoneum after ERCP sphincterotomy , Radiopaedia

EUS-guided Biliary Drainage with One-step Placement of Newly Designed Fully Covered Metal Stent for Malignant Biliary Obstruction: A Prospective Feasibility Study

Unusual Complications Related to Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Its Endoscopic Treatment

Successful Removal of Giant CBD Stone by ERCP: A Rare Case

Pubmed :

Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines

Double major papilla of Vater – a rare endoscopic finding during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a case report

Update of cholangioscopy and biliary strictures

Interventional radiology in the management of malignant biliary obstruction

Difficult Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

Comparison of endosonography-guided vs. percutaneous biliary stenting when papilla is inaccessible for ERCP

Pancreaticothoracic Fistula Presenting with Hemoptysis and Pneumothorax in a Chronic Alcoholic Patient

Splenic injury complicating ERCP

Acute pulmonary embolism during an endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: How to Avoid and Manage Them

Gallbladder agenesis with a primary choledochal stone in a patient with situs inversus totalis

Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: a review

A Case of Choledocholithiasis and Intestinal Malrotation in an Adolescent with Repaired Gastroschisis

Gastrointestinal stromal tumor of the ampulla of Vater: A case report

Percutaneous transhepatic cholangiography for choledocholithiasis after laparoscopic gastric bypass surgery

How and When Should NSAIDs Be Used for Preventing Post-ERCP Pancreatitis? A Systematic Review and Meta-Analysis

Endoscopic papillectomy: Indications, techniques, and results

Post-sphincterotomy bleeding: fully-covered metal stents for hemostasis

Médias

Vidéo didactique du NEJM

Traitement de l’obstruction précoce d’une prothèse biliaire

Recoupe d’une prothèse biliaire métallique

Lithotritie intracorporelle

Drainage percutané

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