thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Morsures

morsure avant bras lambeau

morsure avant bras avec lambeau cutané rétracté

Phénomène fréquent aux urgences en traumatologie, les plaies par morsures animales posent des problèmes de prise en charge pratique parce que ce sont des plaies complexes avec potentielle perte de substance cutanée, extension aux structures nobles profondes et enfin des plaies colonisées donc très rapidement infectées. La quasi totalité des morsures animales correspond aux chiens et aux chats, les autres sont plus anecdotiques bien que la variété de nouveaux animaux de compagnie soit importante et qu’il y ait toujours la possibilité d’accidents du travail par morsures par des animaux de la ferme, des rongeurs et encore plus rarement par des animaux de parcs zoologiques.
On n’oubliera pas de principe, que l’animal qui mord le plus salement et le plus violemment quand il se sert de ses mâchoires, c’est l’homme.

En pratique on rencontre 2 sortes de plaies par morsures : des plaies de petites tailles, punctiformes, multiples, qui correspondent à une morsure par crocs sans mouvement de tête de l’animal (volontiers des morsures de chat ou de chien qui a mordu pour se défendre en « signal »), et des plaies délabrées avec lambeaux contus, voire arrachement (morsures de chiens d’attaque).

Je n’aborde pas les morsures rares, les morsures par animaux marins ni les pathologies d’inoculation que je réserve pour un autre sujet.

Diagnostic

Examen de la plaie

morsure main perte de substance

plaie délabrante du dos de la main par morsure avec exposition des tendons extenseurs

L’analyse de la ou les plaies doit tenir compte des pertes de substance potentielles, de la contusion cutanée des lacérations, de l’atteinte des éléments nobles (vaisseaux, nerfs, tendons, conduits lacrymaux, salivaire, paupière, auricule) du délai depuis la morsure, de l’animal mordeur, de l’âge du patient, des antécédents et du terrain immunologique et allergique. Les deux sites de morsures les plus fréquents concernent le membre supérieur (principalement la main) et le visage.

L’utilisation de la radiographie est facile si on craint une atteinte ostéo-articulaire. L’échographie n’a pas d’intérêt sauf éventuellement au stade infecté pour recherche l’aspect pavimenteux des cellulites ou rechercher un épanchement articulaire.

Les morsures ne s’infectent pas toujours, dans certaines séries on rapporte seulement 50 % d’infections dans les morsures de chat, et 10 à 20 % chez le chien (qui représentent pourtant plus de 80 % des morsures). Les morsures humaines sont propices à s’infecter bien qu’il n’y ait pas de chiffres précis à ce sujet. Pour le chat, deux facteurs interviennent : les morsures sont petites mais profondes et peu accessibles au lavage, et on note la présence quasi permanente de Pasteurella multocida dans leur gueule.

Les plaies sont parfois vues tardivement aux stades de complications avec fièvre, abcès, lymphangite, voire ostéite et arthrite septique (rarement sur un sepsis sévère). La surinfection vient généralement rapidement, en 24h après une morsure de chien, 12h pour une morsure de chat. Les atteintes de la main peuvent donner des tableaux variés, depuis les panaris, phlegmons des gaines ou des espaces celluleux et ostéoarthrites.

Microbiologie

L’infection suite à une morsure est généralement polymicrobienne aérobie et anaérobie.
Il n’y a pas possibilité de savoir quel va être le ou les germes responsables de l’infection à venir : anaérobies, staphylococcus, streptocoques, pasteurellose (multocida et canis), lymphoréticulose bénigne d’inoculation, et chez l’homme le VIH, VHB et VHC.
Des staphylocoques et streptocoques sont retrouvés dans 40% des morsures de chiens et de chats. Les autres germes fréquemment isolés dans ces cas sont Moraxella sp, Corynebacterium sp, Neisseria sp, Bacteroides tectum, Fusobacterium sp et Porphyromonas sp. Capnocytophaga canimorsus appartient à la flore orale des chiens et peut entrainer des infections fulminantes fatales en particulier sur terrain immunodéprimé. Eikenella corrodens associé aux morsures humaines est parfois retrouvé dans les morsures de chien et de chat, elle a beaucoup de résistances naturelles.

Traitement

Prise en charge de la plaie

La prise en charge de départ n’est pas très différente de celle d’une plaie classique, le risque hémorragique est le premier à contrôler, généralement par pansement compressif (il est exceptionnel d’utiliser un garrot dans cette indication). Généralement, lors de morsures touchant la face et les mains, les saignements peuvent être abondants mais très rarement d’origine artérielle, plus compliqué si la morsure survient sur un axe, proche des vaisseaux brachiaux ou poplités.

La plaie doit être évaluée le plus vite possible dans un lieu susceptible d’offrir de bons soins. Je trouve que généralement ce sont des plaies qui dépassent déjà les possibilités de prise en charge dans un cabinet de médecine générale (sauf temps de pansement et d’adressage vers une autre structure). Ce sont d’ailleurs aussi des plaies qui dépassent vite le service des urgences et nécessiteront un passage au bloc opératoire.
L’examen clinique doit être rapide pour déterminer l’évidence d’une section tendineuse, nerveuse, d’une plaie articulaire, et la présence de débris et corps étrangers.
La séquence veut généralement un lavage abondant au sérum physiologique à basse pression, un parage, un débridement de la plaie avec exérèse des tissus dévitalisés et des corps étrangers, et une désinfection par antiseptique iodé ou ammonium quaternaire. La désinfection avant le lavage a un intérêt incertain. L’eau oxygénée peut être utile, notamment pour son côté hémostatique, mais ce n’est pas à proprement parler un antiseptique, et elle entraîne parfois des décollements des plans profonds. Les prélèvements locaux ne sont utiles qu’en cas d’infection manifeste de la plaie.
Bien nettoyer une plaie de ce type fait mal et n’est donc réalisable correctement que sous anesthésie locale, et même plutôt générale pour les très grosses plaies. Il y a une certaine hypocrisie à voir dans les guidelines des conseils de prise en charge en « milieu chirurgical » et dès qu’on essaie de l’appliquer, se retrouver à (mal) nettoyer en salle de pansement qui est sans doute la salle la plus sale qu’on puisse trouver … ou dire que la grande majorité des plaies par morsure peut être prise en charge simplement aux urgences : bien nettoyer dans l’idée de ne pas prescrire de bombe atomique antibiotique parce qu’on a pas désinfecté assez, et bien ça fait mal, alors à moins de piquer 18 fois de la lidocaïne dans la(es) plaie(s) …

Il y a souvent un oubli de prise en charge (intelligente) de la douleur pour ces plaies : paracetamol systématique, interdiction de l’aspirine et des AINS bien évidemment, utilisation de tramadol si connu et bien supporté, et facilement morphiniques. Le néfopam n’est pas forcément l’antalgique qui me viendrait à l’esprit pour ce type de douleur mais pourquoi pas. La kétamine est probablement très intéressante également. Le mélange oxygène/protoxyde d’azote peut être utile pour un soin pas trop étendu chez un patient qu’on garde vigile, en particulier chez l’enfant.

Suture

morsure visage

morsure du visage avec petite perte de substance

Il y a un adage qui veut qu’on ne suture pas une plaie par morsure animale. Il se base sur la contamination automatique de ces plaies et sur le fait que la fermeture étanche de la plaie va développer quasi systématiquement un abcès, même sous antibiotiques. Cette théorie reste vraie et la suture classique est contre-indiquée. Dans les petites plaies, les ouvertures cutanées étant réduites, ça ne vaut de toutes façons pas le coup de mettre des points (ni de la colle d’ailleurs). Dans les plaies étendues, c’est probablement dangereux et effectivement ça donnera au minimum un abcès, mais plus souvent une cellulite voire une gangrène.

Mais le préjudice esthétique peut être important et les plaies du visage cicatrisant généralement bien, il faut tenter de les recoudre si la plaie n’est pas trop importante. Pour les autres plaies, il faut pouvoir désinfecter la plaie soigneusement et au minimum la panser en rabattant les lambeaux en bonne situation au minimum si on ne veut vraiment pas suturer, ou mettre quelques points lâches et avoir le drainage très facile, au minimum par des crins, au mieux par des lames posées au bloc opératoire.

Des recommandations britanniques conseillent la suture à moins de 6 h quand il n’y a pas de facteur d’infection particulier (mais dans un essai randomisé, le délai de suture ne changeait pas grand chose). Elles la contre-indiquent passées 24h, également pour les plaies punctiformes, les plaies infectées et les plaies des mains et des pieds. Certains conseillent même la suture des plaies étendues dans un second temps, après réévaluation 3 à 5 jours plus tard.

Antibiothérapie

Paradoxalement à ce qu’on nous a appris, l’antibiothérapie est maintenant décrite comme ne devant pas être systématique, et limitée aux plaies étendues, profondes et délabrées, ou vues tardivement avec déjà des signes inflammatoires locaux. Cette donnée est encore controversée, et les blessures modérées à sévères, morsures délabrées, plaies multiples punctiformes, l’atteinte des mains ou du visage, les lésions proches des os et articulations et les terrains immunodéprimés ou avec mauvaise circulation veino-lymphatique seront mises sous antibiotiques. Sur le peu de données fiables sur les séries, bien que des infections soient observées malgré antibiothérapie, il semble quand même que la prophylaxie antibiotique réduise le nombre d’infections comparé au placebo.

Les schémas classiques d’antibioprophylaxie pour éviter l’infection à Pasteurella multocida, utilisaient les tétracyclines, Vibramycine®, +/- associé au métronidazole Flagyl® en cas d’atteinte profonde. Chez l’enfant (et même chez l’adulte), on utilise assez facilement l’association amoxicilline acide clavulanique Augmentin® ainsi que chez la femme enceinte. La cloxacilline ou oxacilline est peut être préférable du fait de la résistance de cette pénicilline aux pénicillinases.
En cas d’allergie à la pénicilline, on utilise cycline + Flagyl, et chez l’enfant clindamycine Dalacine® + triméthoprime-sulfaméthoxazole Bactrim®. Les fluoroquinolones sont une alternative chez l’adulte, je n’ai pas trouvé de recommandation sur la pristinamycine Pyostacine® pourtant très utilisée lors d’infections cutanées.
La suspicion de pasteurellose doit faire utiliser l’amoxicilline en 1ère intention (et pas systématiquement l’ajout à l’acide clavulanique).
La société française de chirurgie de la main dans le sujet consacré, préconisait l’amoxicilline ou les macrolides, sans préférence pour l’ajout de l’acide clavulanique du fait d’une résistance commune des souches rencontrées, et une préférence pour les macrolides pour un excellent tropisme au niveau de la main. Ils conseillent les fluoroquinolones mais uniquement pour les infections systémiques chez les immunodéprimés pour préserver la diffusion de résistances. Elle se positionne évidemment pour une limite de l’utilisation d’antibiotiques et une exploration chirurgicale rapide et déplore des consultations généralement tardives avec parfois une antibiothérapie inadaptée et mauvaise une désinfection initiale.

On voit généralement des traitements de courte durée, 3 à 5 jours. L’administration initiale peut être parentérale en fonction de la sévérité de la plaie. Il y a quand même un manque de consensus clair sur l’antibiothérapie de ces plaies. Ce qui serait utile dans l’idée de restreindre l’utilisation tous azimuts de l’Augmentin®, mais les schémas avec d’autres antibiotiques ne sont pas très satisfaisants non plus. en cas de dermo-hypodermite le traitement est plus long, 5 à 10 jours et encore plus en cas d’ostéomyélite et d’arthrite (4 à 6 semaines).

Il faut vérifier la vaccination antitétanique, et procéder à une injection de gammaglobulines antitétaniques, le temps de revacciner, si la vaccination n’est pas à jour.

Différents schémas antibiotiques sont proposés sur WikEM (Mammalian bites), mais se basant sur des recommandations datant déjà de 1995 à 1999.

Infections spécifiques

Rage

La rage est due à un rhabdovirus, transmis par les chauve-souris, les chiens, les renards et autres carnassiers. C’est une maladie mortelle, à déclaration obligatoire, le dernier cas contracté  en France date de 1924 mais des cas sont régulièrement recensés par exemple en Europe de l’est. On estime à 55 000 décès par an dans le monde.  Des cas de rage canine ont été rapportés en France en 2008 avec morsure d’une enfant de 1 an, sur une souche africaine, l’enfant a guéri en recevant une prophylaxie sans déclarer de maladie. Des cas de rage humaine sont observées parfois en France, elles ont été contractées à l’étranger.
L’incubation peut être très longue : 1 an. Les deux formes cliniques, furieuse et paralytique sont systématiquement mortelles.
Le nettoyage et la désinfection des plaies est un temps important pour réduire le risque rabique, et l’analyse du risque de contamination par analyse de l’animal mordeur est fondamental (signes cliniques de rage, statut vaccinal); le type de contact (morsure et sa profondeur, méchage, siège de la plaie, interposition de vêtement) l’est également.

Le traitement d’un cas exposé repose sur la vaccination et les immunoglobulines antirabiques : 2 vaccins en intramusculaire à J0 et un à J7 et un dernier à J21 ; l’injection de gammaglobulines pouvant être différée dans les jours qui suivent la consultation antirabique, mais elle est à réaliser en même temps que les vaccins quand l’exposition est grave. Il y a un risque faible d’anaphylaxie aux Ig antirabiques.

Globalement, en France, vu que la rage canine est exceptionnelle, quand l’animal est connu et au comportement normal, en bonne santé, le risque peut être écarté. En cas de doute l’animal est mis en observation, la vaccination n’est entreprise qu’en fonction de l’évolution de l’observation de l’animal.
La surveillance de l’animal est essentielle et obligatoire, le non-respect de la procédure par le propriétaire de l’animal peut engendrer une condamnation pénale. La surveillance dure 14 jours avec 3 certificats vétérinaires établis à J0, J7 et J14.

Schémas thérapeutiques antirabiques

Surveillance Traitement
non disponible traitement vaccinal complet
mort acheminement vers centre agréé (Institut Pasteur) par les services vétérinaires vaccination à débuter et arrêt si rage infirmée
vivant non suspect surveillance vétérinaire, certificat J0 J7 J14 pas de vaccination d’emblée, à débuter selon évolution de l’animal
vivant suspect surveillance vétérinaire, certificat J0 J7 J14 vaccination à débuter et arrêt si surveillance négative

Tétanos

Quelques cas de tétanos ont été décrits suite à des morsures humaines.

Maladie des griffes du chat

Bartonella henselae peut être transmise par une morsure de chat. Une papule ou pustule se forme à l’endroit du site d’inoculation en 3 à 10 jours, persistant entre 1 et 3 semaines, puis apparaissent des adénopathies inflammatoires persistant 2 à 6 mois dans le territoire de drainage avant résolution ou suppuration. Chose étonnante, l’antibiothérapie n’est pas recommandée car l’évolution est favorable dans la plupart des cas, mais en cas d’atteinte sévère, l’azithromycine accélère la guérison.

Tularémie

Rarement transmise par morsure, présentation alors ulcéro-glandulaire, avec fièvre.

Infections par morsures de rongeurs

Leptospirose , Peste, Fièvre par morsure de rat ou Rat-bite fever, Sodoku ou fièvre d’Haverhill …

Références

Plaies, maladies d’inoculation, morsures, griffures, Infectiologie

ECN Item 213 : Piqûres et morsures, prévention de la rage

Morsures, griffures et envenimations, EMC 2012

Morsures d’animaux et risque infectieux, Revue médicale suisse 2008

Les morsures et les griffures d’animaux en France métropolitaine, SFMU 2010

Prévenir les infections liées aux morsures de chien et de chat, Prescrire mars 2011

Morsures animales et humaines du membre supérieur, Infections de la main, Monographie de la société française de chirurgie de la main

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Médias

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morsure de chat

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