Traumatismes pénétrants de l’abdomen – 1 – plaies par arme blanche

plaie par arme blanche (couteau) de l’abdomen

Les traumatismes ouverts de l’abdomen ne sont pas très fréquents en France (20% des traumatismes abdominaux), mais la lésion par arme blanche occupe les 2/3 des cas. Aux Etats-Unis, les traumatismes pénétrants sont la première présentation et la première cause de mortalité des traumatismes de l’abdomen (avec une part importante de lésions par arme à feu). Je commence par cet article une série de plaies de l’abdomen qui sera suivi par les plaies par armes à feu puis des traumatismes complexes du tronc.

La situation clinique type pour la description de base, c’est le coup de couteau dans l’abdomen, plutôt assené par un agresseur de manière volontaire criminelle (et donc amener plusieurs plaies, pas seulement abdominales) qu’un geste d’automutilation ou par intention suicidaire, mais la 2ème situation est possible. On peut rencontrer aussi des plaies perforantes lors d’une chute sur objets plus ou moins tranchants, de hauteur variable créant des accidents d’empalement, et des accidents de la route risquent d’être associés à des lésions plus profondes et complexes.

Remarque : un peu d’indulgence de la part du lecteur, ne travaillant pas dans un Trauma center et je n’ai pas la prétention d’apprendre leur métier aux acteurs de l’urgence qui interviennent dans ces situations dramatiques. C’est encore une fois sur ce site une synthèse et un accès vers des ressources supplémentaires disponibles en accès libre sur le net pour essayer de mieux appréhender une situation de tension importante.

Deux remarques préalables pour ce type de plaies :

l’ancien dogme d’envoyer au bloc opératoire toute plaie de l’abdomen pour exploration n’est plus valable. Il correspondait à une époque où les moyens d’imagerie étaient limités. A l’heure actuelle si des examens complémentaires chez un patient stable permettent d’éliminer des lésions et donc une intervention et ses risques, ils sont à privilégier
l’escalade dans les examens complémentaires pour obtenir un diagnostic précis fait perdre du temps et aggrave le pronostic en cas d’instabilité hémodynamique ou de signes péritonéaux. On remet même en cause aux Etats-Unis la pratique du scanner systématique au profit d’une surveillance renforcée, ce qui implique donc d’hospitaliser les malades et entraine donc des problèmes de gestion

Examen clinique

D’un point de vue pratique, les questions à se poser sont :

le patient est il en état de mort apparente / instable hémodynamiquement / stable ?
l’agent vulnérant est il encore présent ?
y a t il un saignement extériorisé / un écoulement / une éviscération / un ventre augmenté de volume ?
y a t il des signes d’irritation péritonéale ?
la plaie est elle suspecte (profonde, multiples, avec perte de substance) ?
y a t il d’autres lésions possibles pénétrantes ou non (flancs, thorax, pelvis, axes vasculaires, membres, crâne, rachis) ?

On utilise l’expression traumatisme pénétrant pour désigner une plaie abdominale avec effraction du péritoine pariétal. L’expression de plaie perforante désigne déjà une effraction du péritoine viscéral et donc d’un organe abdominal. Il y a deux types de lésions possibles : la perforation d’un viscère creux et l’hémorragie par blessure d’un parenchyme ou de gros vaisseaux, celles-ci pouvant bien évidemment être associées.

Les paramètres qui rentrent en jeu :

l’agent vulnérant : forme, longueur, lame effilée ou « crantée », solidité (objet qui peut casser dans la plaie) : soit par l’inspection/connaissance de l’objet, soit par examen de la plaie (plus de valeur légale que médicale)
le siège de la/es plaie(s) : division schématique en fonction des cadrans habituels de l’examen abdominal (cette division n’est plus tout à fait utile dans des plaies par balle, mais pour ce chapitre, ça reste encore à peu près correct)
orifice d’entrée isolé ou plaie transfixiante avec orifice de sortie
présence d’un écoulement de sang, de gaz, de matières, d’urine par la plaie, et de sang par les voies naturelles
temps écoulé depuis l’impact
antécédents, comorbidités, traitement anticoagulant, trouble de crase sanguine, allergie aux antibiotiques, anesthésiques

La localisation de la plaie par rapport aux cadrans de l’examen habituel abdominal (en 9 régions pour la France et 4 quadrants pour les Etats-Unis) est prise en défaut, et il faut plutôt considérer des régions traumatiques : abdomen antérieur, région thoraco-abdominale (les hypochondres sont considérés comme vecteurs de plaies thoraco-abdominales), flancs, dos.

La lésion par arme blanche ou objet tranchant est généralement limitée à la région du site d’entrée mais la direction et la profondeur font qu’il est difficile de prédire exactement les lésions internes. Les organes les plus touchés sont l’intestin grêle puisqu’il occupe un volume majoritaire dans la cavité péritonéale, le colon et le foie (la rate est moins lésée que dans les contusions ou plaies par projectiles, les reins sont atteints dans les plaies des flancs). Les plaies vasculaires sont rares dans les plaies par armes blanches, elles peuvent concerner des vaisseaux périphériques ou une atteinte distale du mésentère, mais il faudrait une arme très longue (épée, fleuret, sabre) pour atteindre l’aorte une artère mésentérique à sa naissance. Par contre les lacérations en fosses iliaques peuvent blesser facilement les vaisseaux.

Cliniquement ce qu’on peut faire c’est le monitorage initial (signes de choc, de détresse respiratoire), la recherche d’une défense ou contracture (peu fiable en cas de plaie pariétale), l’inspection de la plaie, d’une respiration abdominale, d’une douleur lors de la toux, la percussion d’une sonorité pré-hépatique de pneumopéritoine ou de matité des flancs d’hémopéritoine, les touchers pelviens et un examen général à la recherche d’autres lésions (fosses lombaires, thorax). L’examen des urines recherche une hématurie. L’auscultation abdominale n’est pas d’une grande aide.

Le patient est instable sur le plan hémodynamique : on commence la réanimation et l’exploration se fait le plus vite possible au bloc opératoire.
Le patient est stable : après l’examen clinique et l’échographie, c’est le scanner avec injection (et éventuellement en triple contraste : oral et rectal, difficile à réaliser en urgence) qui fait le bilan lésionnel. Selon ce qu’il trouve, la réparation des lésions se fait au bloc opératoire ou une surveillance en réanimation se fait avec examen répété à 24 heures, et passage au bloc en cas d’aggravation clinique.
Si le patient est difficile à évaluer cliniquement car les lésions sont multiples ou qu’il est inconscient, sédaté, la décision du bilan complémentaire vs chirurgie directe se prend en fonction des situations.

Les complications à prévoir sont outre l’hémorragie (intra ou rétropéritonéale) et l’anémie aiguë, l’infection péritonéale, la formation d’abcès, un syndrome compartimental abdominal et l’oedème viscéral. Il y a toujours un iléus d’accompagnement mais il passe à la phase initiale au second plan, il sera plus problématique en post-opératoire.

Conduite à tenir

L’examen clinique de la plaie au doigt (ganté et stérile) fait partie de la description classique. Ca ne me parait pas évident que (surtout sur un patient conscient !), plus envisageable chez un patient sédaté. Sur une plaie paraissant superficielle, cet examen sera mieux fait après anesthésie locale ; et sur une plaie manifestement profonde, il n’apporte rien de plus que ce qu’on suspecte déjà voire il est dangereux en réactivant un saignement/aggravant une perforation. Il est soumis à de nombreux faux négatifs à cause de la superposition des muscles pariétaux. Reste une place quand l’imagerie n’est pas disponible facilement.

L’arme est encore présente dans la plaie :

Il ne faut surtout pas la retirer hors de la salle d’opération, car même si évidemment vulnérante et douloureuse, elle obture peut être en partie des vaisseaux blessés et donc participe parfois involontairement à l’hémostase. L’ôter immédiatement sans conditionnement anesthésique et opératoire c’est s’exposer à une hémorragie massive incontrôlable et fatale.

La plaie est nette, ne saigne pas ou saigne peu, est visible dans son ensemble :

Si la plaie est de petite taille, ou paraît vraiment superficielle, que le mécanisme décrit est une lacération « en taille » (plaie étendue mais superficielle), elle peut être explorée sous anesthésie locale en salle d’urgence ou de déchocage. Au moindre doute, si l’exploration de la plaie n’est pas contributive du fait d’un saignement qui empêche de voir correctement (si le patient est aussi sous anticoagulants), si le mécanisme décrit est « en estoc » (plaie étroite mais profonde), si le patient est instable (penser aux autres causes de choc hémorragique ou obstructif) la plaie doit être explorée au bloc opératoire.
L’exploration est simple et rapide, la plaie peut être fermée comme n’importe quelle plaie, plutôt avec du fil de gros calibre, éventuellement en 2 plans sous-cutané et cutané et avec des crins s’il y a un doute sur une contamination septique de cette plaie. La prescription d’une antibioprophylaxie dépend de l’aspect de la plaie. Si la plaie avait un aspect vraiment sale, la fermeture hermétique par suture primaire en salle d’urgence est contre-indiquée. Prendre un avis chirurgical au moindre doute.

Il y a une hémorragie extériorisée, un écoulement suspect ou la plaie laisse passer un morceau d’intestin ou d’épiploon (éviscération) :

La prise en charge de ces plaies va être opératoire puisque l’atteinte est profonde. L’écoulement de sang modéré peut être le fait d’une atteinte sous-cutanée ou musculaire sans atteinte du péritoine, mais l’examen risque d’être impossible et il faudra sans doute les moyens d’hémostase du bloc. L’écoulement d’urine ou de selles, de liquide digestif peut être bilanté précisément en imagerie avant la réparation chirurgicale.

plaie de l’abdomen : éviscération

Imagerie

La biologie sert dans la réanimation mais elle ne permet aucun diagnostic, puisqu’à la phase initiale d’un choc elle peut être encore à peu près normale à cause de l’hémoconcentration.

L’Abdomen Sans Préparation présente peu d’intérêt réel. Le cliché de profil horizontal en decubitus dorsal, peut voir un volumineux pneumopéritoine mais passera assez facilement des petits, ou des perforations couvertes. Il visualise le corps étranger quand il est encore présent, d’éventuels fragments et le degré de pénétration, mais ce n’est pas un repérage précis.

L’échographie, au mieux réalisée en salle de déchocage en FAST, permet de visualiser un hémopéritoine de façon assez sensible (voire un pneumopéritoine avec un opérateur entraîné). Mais sa négativité chez un patient stable, n’exclut pas une lésion significative. La FAST a l’intérêt de repérer une lésion thoracique (hémothorax et pneumothorax), qu’une radio de thorax couchée ne visualisera que moins bien, mais il faut en avoir l’habitude, l’échographie pulmonaire et pleurale n’est pas aussi lisible qu’à l’étage abdominal.

lacération du lobe gauche du foie au scanner, et hémopéritoine en échographie

Le scanner est un examen très performant a grande valeur prédictive positive et surtout négative et trouve aussi les lésions à sanction chirurgicale chez des patients stables hémodynamiquement. Seul bémol, si l’agent vulnérant est en métal et est encore en place, les images seront artéfactées à hauteur de la lame mais ça ne gêne que peu leur lecture.

defect de la paroi abdominale antérieure, extravasation du produit de contraste à droite, hémopéritoine dans la gouttière pariéto colique droite (lésion de vaisseau mésentérique)

La ponction lavage du péritoine était plutôt d’utilisation américaine et avait ses indications en l’absence d’imagerie facilement disponible.
L’artériographie est envisagée quand on pense pouvoir réaliser une embolisation thérapeutique dans certaines atteintes hépatiques ou de lésions rétropéritonéales. Surtout évalue dans les traumatismes fermés, ses indications en situation ouverte semblent se distinguer : hémorragie n’entrainant pas d’instabilité hémodynamique en l’absence d’indication d’exploration chirurgicale pour autre motif ; hémorragie non contrôlée malgré traitement chirurgical ; hémorragie à distance de la chirurgie (pseudo-anévrisme post traumatique). Mais les complications (ischémie si non sélectif) et les limites sont nombreuses (stabilité du patient, entrainement du radiologue interventionnel).

Réanimation

La prise en charge hospitalière est difficile, la prise en charge nord-américaine du Scoop and run semble être supérieur par la vitesse d’acheminement du blessé vers un centre de traumatologie sophistiqué. Ce n’est pas l’attitude française classique de prise en charge des SAMU qui adoptent traditionnellement une approche « Stay and stabilize ». Dans ce contexte l’acheminement doit être rapide, mais il ne peut se passer d’une équipe mobile de réanimation pour l’évaluation initiale, éventuellement avec échographie rapide dans le camion. La prise en charge réanimatoire se limite à des gestes de ressuscitation en cas d’arrêt cardio-respiratoire, un remplissage vasculaire limité, l’analgésie et le contrôle des voies aériennes.
Reste la question du transport vers le centre le plus adapté, héliporté pour les patients instables ou à délai d’acheminement terrestre long ou complexe. Le transfert se base sur les critères de disponibilité locale d’un chirurgien et d’un bloc, de la présence de lésions multiples, de la nécessité de recourir à une technique spécialisée (neurochirurgie, CEC), du besoin d’une transfusion massive. Les patients instables ou nécessitant une laparotomie immédiate ne devraient pas être transférés avant stabilisation chirurgicale initiale.

L’évaluation doit se faire en salle de déchocage, le transport vers l’imagerie chez un patient stable. Un accès accès vasculaire fiable est indispensable, par 2 voies veineuses périphériques de bon calibre (ou éventuellement une voie centrale).
En cas de stabilité hémodynamique, la perfusion n’est qu’un garde-veine. En cas de signes d’hypovolémie, le contrôle de la pression artérielle vise une pression systolique de 90 mmHg qui est suffisante (hypotension permissive). Toute compensation ramenant une TA basse vers une TA normale risque d’aggraver le saignement en cours. Il fera appel à des solutés macromoléculaires colloïdes pour obtenir un chiffre tensionnel acceptable rapide en association avec des cristalloïdes pour le relai, et à la transfusion sanguine précoce. En cas de choc profond, le patient sera intubé et mis sous ventilation artificielle pour éviter toute hypoxie associée. Les amines vasopressives sont utilisées en cas de choc réfractaire.
Les autres cibles de surveillance et traitement portent sur la correction de la coagulopathie, de l’acidose et de l’hypothermie.

La coexistence d’un pneumothorax ou d’un hémothorax doit amener à un drainage thoracique voire une décompression immédiate à l’aiguille pour un PNO suffocant. On pratiquera un sondage urinaire et gastrique. En cas de plaie thoraco-abdominale et d’état de choc réfractaire ou d’arrêt cardio-réspiratoire, les équipes nord-américaines pratiquent parfois une thoracotomie de sauvetage en salle de déchocage pour clamper l’aorte, décomprimer une tamponnade associée (plaie abdominale épigastrique, plaie thoracique associée), contrôler une hémorragie thoracique massive, effectuer un massage cardiaque/défibrillation interne. Elle est forcément grevée d’une plus grande mortalité puisqu’elle associe le pronostic du traumatisme abdominal à celui du thoracique.

L’antibiothérapie est théoriquement à large spectre, visant les germes digestifs aérobies et anaérobies mais les études tendent à montrer qu’il n’y a pas de bénéfice d’une antibiothérapie prolongée par rapport à une ATBie courte de 24 h, y compris en cas de perforation digestive. Différentes molécules peuvent être utilisées, il n’y a pas de recommandations claires : beta-lactamines, gentamicine, metronidazole, vancomycine, lincosamide, …). Vérification quand c’est possible du statut antitétanique et prophylaxie du tetanos systématique.

La plaie doit être protégée en attendant le transfert au bloc, une éviscération sera ainsi emballée dans des champs stériles, humidifés au serum physiologique réchauffé et idéalement recouvert d’un plastique stérile pour éviter une surcontamination, déssèchement et perte thermique.

Les facteurs qui semblent associés de manière significative à une augmentation de la mortalité sont l’état de choc à l’admission, une plaie du colon, > 2 irganes intra-abdominaux atteints, un score PATI (penetrating abdominal trauma index) > 15 et le nombre de complications post-opératoires.

Chirurgie

Classiquement c’est une laparotomie, voire une chirurgie de Damage control en cas de choc à visée première d’hémostase. La réparation précise de chaque lésion d’organe dépasse l’exposé général de ce sujet. Les gestes peuvent comporter un packing hépatique, la suture des différentes plaies, des résections localisées, la réintégration de l’éviscération après décontamination, le débridement de la plaie. La fin de l’intervention se passe avec une fermeture primaire de la paroi moyennant drainage, ou iléo/colostomie de décharge, parfois suture différée et fermeture au moyen d’un artifice type Bogota-bag en cas d’hémorragie avec syndrome compartimental abdominal. Ses indications formelles sont :

choc hémorragique non contrôlable par saignement actif
association à d’autres lésions intra ou extra-abdominales engageant le pronostic vital
péritonite
hémorragie extériorisée
arme blanche in situ
éviscération

L’attitude non opératoire sélective passe par une évluation précise en TDM, qui en l’absence de lésion évidente conduit à une observation de 24 h. Ainsi que par une réévaluation toutes les 8 heures de l’état clinique, biologie quotidienne et échographie à 48 h. On reproche à cette attitude d’aboutir à opérer tardivement certaines lésions passées inaperçues. Les critères d’abstention chirurgicale sont :

stabilité hémodynamique PA S > 90 et FC < 110 spontanément ou après remplissage maximal de 2 l
transfusion sanguine < 3 culots globulaires
absence d’autre lésion intra-abdominale nécessitant une laparotomie
surveillance possible en réanimation ou USI
plateau technique chirurgical et radiologique interventionnel disponible

On peut réaliser une coelioscopie chez un malade stable, mais elle est contre-indiquée en cas de pneumothorax associé non drainé (elle risque d’ailleurs d’en engendrer un en cas de lésion diapghragmatique), d’hypertension intra-crânienne. Des mini-laparoscopies ont même été tentées sous anesthésie locale et/ou sédation à visée diagnostique, même la performance est la même que le scanner. Elle ne permet pas de bien visualiser les perforations digestives. Elle a un intérêt au niveau diagnostic pour détecter un hémopéritoine, une plaie du diaphragme, confirmer la plaie pénétrante. Elle a le mérite d’éviter une laparotomie excessive parfois, mais dans ce cas de figure il faut souvent convertir en laparotomie quand l’exploration ne peut être complète. Il y a un risque possible d’embolie gazeuse en cas de grosse plaie veineuse.
L’avantage avancé de la réalisation de la coelioscopie précoce (et donc de son coût) est une hospitalisation plus courte en cas de coelioscopie normale.

Références

Beydon Carli Riou, Traumatismes graves, Arnette

Courbil, Chirurgie d’urgence en situation précaire, Pradel

Un peu dépassées mais toujours intéressantes : Detrie, Chirurgie d’urgence et Lejars, Chirurgie d’urgence, Masson consultable sur Gallica et sur OpenLibrary

Traumatismes pénétrants de l’abdomen, SFMU

Plaies abdominales, SFAR

Traumatismes de l’abdomen, cours de CSCT (pdf)

Plaies pénétrantes de l’abdomen (présentation Powerpoint)

Plaies pénétrantes thoraco-abdominales, (présentation PPT)

Plaies pénétrantes de l’abdomen au CHU de Lomé, à propos de 44 cas, Santé tropicale

Plaies pénétrantes asymptômatiques de l’abdomen par arme blanche, pour une exploration sélective, Santé tropicale

Les plaies pénétrantes de l’abdomen, conduite diagnostique et thérapeutique. À propos de 79 patients, EM Consult (abstract)

Plaies pénétrantes de l’abdomen : « abstentionnisme sélectif » versus laparotomie systématique (mémoire de chirurgie)

Traumatismes de l’abdomen, chirurgie viscérale, congrès de chirurgie

Greenberg’s text atlas of emergency medicine, Lippincott, Williams # Wikins

Medscape : Penetrating abdominal trauma & Abdominal stab wound exploration & Surgical therapy for abdominal penetrating trauma & CT Scans May Not Be Necessary for Abdominal Stab Wound