Genou traumatique 4 : fracture de la rotule
fractures de la rotule, différents traits sans déplacement
Tout choc direct contre la rotule surtout avec plaie doit faire vérifier l’existence d’une fracture sous-jacente. Les fractures à trait vertical sont plus stables que celles à trait horizontal puisqu’elles n’interrompent pas l’appareil extenseur. Des lésions cartilagineuses rotulienne et fémorale source d’arthrose à distance sont possibles
Diagnostic
Clinique
A l’examen clinique, il s’agit d’un gros genou douloureux (hémarthrose + hématome sous-cutané) présentant une ecchymose, une marque voire une plaie contuse indiquant un choc antérieur sur la région rotulienne.
La flexion/extension est possible dans les fractures sagittales, l’impotence fonctionnelle est plus importante dans les transversales et comminutives.
On ne recherche généralement pas cliniquement les mouvements anormaux tels que tiroir pour rupture de ligament croisé ou cri méniscal car la sollicitation lors des mouvements passifs risque de déplacer la fracture. Ils ne se conçoivent que si la présentation de la fracture est trompeuse et en impose pour une entorse.
Classification
fracture transversale déplacée
Les fractures les plus simples présentent un trait continu séparant la rotule en 2 fragments ; trait, transversal horizontal ou sagittal vertical, ce trait pouvant être médian ou excentré détachant un fragment latéral, fracture parcellaire, ou polaire, en particulier inférieure.
Elles sont parfois plus complexes, multifragmentaires voire comminutives.
Comme toutes fractures, elles peuvent être déplacées ou non, fermées ou ouvertes sur plaie de la face antérieure du genou. Dans ce cas la bourse synoviale prérotulienne est ouverte, ainsi que l’articulation fémoro-rotulienne, c’est donc une fracture articulaire ouverte).
Les fractures transversales ne sont généralement pas stables et se déplacent facilement (le plus souvent au moment même du traumatisme). Les ailerons rotuliens, fréquemment déchirés à leur insertion sur les faces latérales de la rotule, ne suffisent pas à stabiliser la rotule contre la trochlée fémorale. Le tendon quadricipital exerce une traction importante sur la partie supérieure de la rotule tandis que le tendon rotulien résiste en maintenant la partie inférieure.
Il existe une possibilité de lésions cartilagineuses rotulienne ou fémorale source de gêne fonctionnelle après consolidation, séquestre sous forme de corps étranger intra-articulaire et dans tous les cas pourvoyeuses d’arthrose des années après.
fracture à trait vertical, non déplacée
Les fractures sagittales ou à trait vertical sont considérées comme stables car les tendons quadricipitaux et rotuliens sont à peine abîmés et les ailerons rotuliens intacts.
Diagnostic différentiel
Pour les fractures transversales, sur un gros genou douloureux difficilement examinable on peut confondre avec une rupture de l’appareil extenseur soit au tendon quadricipital soit au tendon rotulien.
La radio fait le diagnostic : la rotule est entière, mais trop haute en cas de rupture du tendon rotulien (le tendon quadricipital intact tire la rotule vers lui) trop basse sur le cliché de profil en cas de rupture du tendon quadricipital, avec une bascule vers l’avant (la rotule n’est plus maintenue que par le tendon rotulien qui la maintient passivement puisqu’il n’y a pas de muscle sous-jacent pour exercer une traction active, la rotule « flotte » et bascule).
patella bipartita de face
patella tripartite de profil
La rotule existe chez certains individus sous forme de patella bipartita, en deux fragments ossififés indépendamment, donnant une image de fausse fracture. Dans ce cas sur la radio, les «fragments» sont bien individualisés avec une corticale complète sur chaque morceau.
Imagerie
fracture déplacée, l’incidence de face est peu lisible à cause des superpositions
La radiographie permet le diagnostic en décrivant le trait de fracture. Le cliché de profil en extension est idéal pour diagnostiquer une fracture transversale, elle peut aussi voir un corps étranger à condition qu’il y ait un fragment ostéochondral et pas cartilagineux pur. Le cliché de face qui devrait pouvoir diagnostiquer toutes les fractures, est souvent mal lisible à cause des superpositions sur l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia.
On peut s’aider pour les fractures sagittales d’une incidence fémoro-patellaire, pour les réaliser le genou doit être demi-fléchi. Puisqu’il s’agit des fractures qui ont le moins d’impotence, cette position est donc possible (je n’ai pas dit qu’elle n’était pas un peu douloureuse) et elle ne risque pas d’aggraver la fracture. Néanmoins si elle est trop dure à obtenir, il ne sert à rien d’insister, surtout si on est pas sûr de l’hypothèse de départ, car elle ferait courir le risque d’un déplacement d’une fracture transversale ou multifragmentaire.
fracture déplacée, genou déformé, séquelle de poliomyélite
En urgence il n’y a pas lieu de réaliser une autre imagerie ou d’en programmer une plus sophistiquée.
L’échographie peut permettre de répondre en urgence en cas de doute sur un gros genou traumatique, entre une fracture non déplacée et une atteinte de l’appareil ligamentaire extenseur, mais généralement on en a pas besoin.
lipohémarthrose en échographie dans une fracture non déplacée
Le scanner est plus précis au niveau osseux sur les fractures et peut aider au diagnostic différentiel en cas de fractures épiphysaires multiples ou comminutives associées (épines tibiales, plateaux tibiaux, …).
L’IRM reste bien sûre très performante en évaluation des situations complexes ou vues tardivement.
fracture transversale non déplacée, IRM demandée pour bilan de l’hémarthrose
fracture comminutive vue en IRM
Le patient sera revu de toutes façons soit pour un traitement interventionnel soit pour s’assurer de la consolidation, il sera alors possible de réévaluer les cas les plus complexes.
Traitement
scanner de contrôle après ostéosynthèse
Les fractures transversales ou complexes non déplacées peuvent être traitées de manière orthopédique avec plâtre cruropédieux pour 6 semaines puis rééducation longue. Il faut une prophylaxie de thrombose veineuse profonde tout le long de l’immobilisation. On peut envisager une attelle amovible dans certains cas chez des patients peu mobiles ou qui seront très gênés par un plâtre.
Les fractures sagittales non déplacées peuvent être traitées de manière fonctionnelle avec attelle de Zimmer en extension et rééducation précoce.
Les fractures déplacées nécessitent un traitement chirurgical, ostéosynthèse par laçage ou haubanage d’un fil d’acier sur deux broches. Les fractures parcellaires ou polaires à petit fragment peuvent être resolidarisées avec une vis. Un fragment externe trop abîmé peut être retiré par patellectomie partielle
Les fragments ostéochondraux détachés dans l’articulation doivent être retirés.
Références
Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, Dominique Saragaglia, editions Sauramps medical
Traumatologie, stratégies diagnostiques et orientations, ouvrage sous la direction de Etienne Hinglais et Marc Prével, éditions LC scientifques
Maitrise orthopédique, l’examen du genou, P. Neyret, G. Le Blay, T. Ait Si Selmi
Patellar fracture , Radiopaedia
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
Bon, je continue à chercher la petite bête :
« La radio fait le diagnostic : la rotule est entière, mais trop basse sur le cliché de profil en cas de rupture du tendon rotulien et ascensionnée en cas de rupture du tendon quadricipital. » Ça ne me paraît pas logique anatomiquement. Sauf erreur de ma part, ce ne serait pas plutôt le contraire ? Rotule ascensionnée si rupture du tendon rotulien, abaissée si rupture du quadricipital ?
oui tu as raison, j’ai inversé involontairement. la logique c’est bien que le tendon encore intact « tire » sur la rotule pour la ramener vers lui. donc rupture rotulien = rotule haute, rupture quadricipital = rotule basse et basculée vers l’avant (écart entre le bord supérieur de la rotule et la trochlée fémorale).
j’ai prévu de faire les lésions de l’appareil extenseur du genou avec des illustrations pour que ça soit plus parlant
Bonjour,
Il y à 4 mois,j’ai fait une chute de 2 m d’une echelle en tombant sur le genou.18 jours plus tard le radiologue dianostique une fracture de la rotule.
28 jours aprés l’accident un orthopédiste affirme qu’il s’agit d’une patella bipartita, de ne rien faire, et de revenir un mois plus tard si la douleur persiste.
Aujourd’hui donc 4 mois aprés mon accident,le radiologue et un autre orthopédiste, me confirme qu’il s’agit bien d’une fracture, avec lésion du cartilage.
A aujourdh’ui, sans traitement , sans aucune précautions, la consolidation s’effectue, visiblement je doit attendre, mais le prix à payer, dans 3, 4 ans ???,
J’ai 67 ans, et je craint que la lésion cartilagineuse soit pourvoyeuse d’arthrose.
Que puis-je faire ou que dois-je faire pour éviter, les problèmes.
Merci d’avance pour vos conseils.
C’est compliqué de vous répondre, cela sort du cadre de mon propos qui est la gestion en urgence des fractures de rotule. C’est vrai que chute d’échelle et un genou douloureux et tuméfié, il faut éliminer la fracture avant de parler d’une simple contusion sur patella bipartita. Le risque à moyen terme oui c’est une gonarthrose accélérée. Je crains malheureusement qu’il n’y ait pas grand chose a faire pour l’empêcher
Bonjour,
Merci pour votre réponse.
Bonjour le 20 septembre je me suis fait taclé au foot assez violamment résultat des fait fracture du genoux pendant 2 mois j’avais un platre.Puis apres quand jai enfin enlever mon platre j’ai constater que mon genoux etait toujours gonfler eh que jusqu’a présent je ne peux pas le plier aiderrrr moiii
le site n’est pas un forum de discussion ou de questions/réponses concernant les problèmes de santé particuliers. Consultez un médecin
Bonsoir, il y a 3 mois j’ai fait une chute de mon hauteur sur mon genou et j’ai fracture la pattella G. J’ai été opéré. Le chirurgien orthopédique m’a posé 2 encres dans 2 semaines j’ai commencé rééducation. Sauf 3mois passé et je ne vois pas d’amélioration car mon genou se redit au niveau des encres. Que pensez vous: c’est la cause de 2 encres qui s’accroche a Tandon ou il y a un autre problème? Le chirurgien voudra me passer au bloc pour tirer le tandon sous AG.
Je ne peux pas vraiment vous aider, on est hors urgence et cette situation sort donc de mon domaine de compétence.
Bonjour,
il y à quatre jours, je suis tombé, mon genou droit à fortement heurté le sol.
Mon genou à gonflé avec échauffement, il est douloureux, mais je continue à marcher. La douleur la plus aiguë survient lorsque je tente de descendre les escaliers (très difficile). Est-il possible que le traumatisme soit bénin et se résorbe ou dois-je consulter un médecin)radiologue.
Si vous vous posez la question, vous feriez aussi bien de la poser directement à un médecin généraliste, lui vous dira si vous avez besoin d’examen complémentaire ou pas
Fracture de la rotule sans deplacement. Attelle zimmer depuis cins semaines et toujours mal? Est ce normal.
Il y a plusieurs causes possibles. Consultez
Bonjour, je suis tombé le 23/04/2019 sur le genou, radio passée le lendemain. le 25 avec un diagnostic d’une fracture transversale.On m’a posée une attelle (zimmer) que je dois garder 24/24 pendant 6 semaines.
Aujourd’hui, le 4 Juin, je sors du scanner et la fracture est toujours là, même si , à mes yeux, elle parait s’être un peu résorbée.
Le chirurgien orthopédiste m’a précisé à la dernière visite (le 20 Mai) que si la cicatrisation ne se faisait pas bien, il faudrait envisager l’opération avec un cerclage. Ce qui l’ennuie c’est que cette rotule est sur une prothèse du genou. Il craint un risque d’une infection nosocomiale.
Je dois le revoir le 11 Juin, pour avoir son avis et la suite à donner.
Le cicatrisation peut -elle se faire en conservant cette attelle, même si je dois la mettre encore pendant 1 ou 2 mois supplémentaires ?
Merci beaucoup pour votre avis.
Bien cordialement
C’est un problème compliqué, parce que les fractures transversales sont plus à risques que les fractures à trait vertical (en gros il y a la traction de part et d’autre entre le tendon rotulien et le tendon quadricipital), donc un risque de déplacement.
Que le scanner montre encore la fracture n’a rien d’étonnant, les signes d’imagerie de consolidation sont lents à voir.
L’orthopédiste a déjà évoqué l’hypothèse d’une chirurgie si le traitement en attelle ne fonctionne pas, et effectivement intervenir près d’une prothèse fait prendre un risque d’infection.
La consolidation peut peut être se faire en poursuivant le port d’attelle, mais au delà de 2 mois il faudra qu’un examen d’imagerie confirme que la zone est bien consolidée sinon à mon avis, bien que n’étant pas spécialiste, ça ne marchera pas plus.
Bonsoir, Jevous remercie pour votre réponse. J ‘ai revu l’orthopédiste ce matin qui, aux voes du scanner et de ma dernière radio, s’est montré content et très optimiste. Le cartilage à l’intérieur de la rotule est pratiquement cicatrisé, mais il reste encore l’os. Je lui ai dit que je restais volontaire pour conserver l’ attelle encore et c’est ce qu’il m’a conseillé de faire pour une quinzaine de jours.
Je dois commencer une petite « auto KIné » sans provoquer de douleurs et je dois le revoir fin Juillet.
Comme je vais atteindre dans 2 mois l’âge de 78 ans, je me demande si celui-ci justifierait la petite lenteur de cicatrisation ?
Merci et bonne soirée.