thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Genou traumatique 4 : fracture de la rotule

fracture rotule

fractures de la rotule, différents traits sans déplacement

Tout choc direct contre la rotule surtout avec plaie doit faire vérifier l’existence d’une fracture sous-jacente. Les fractures à trait vertical sont plus stables que celles à trait horizontal puisqu’elles n’interrompent pas l’appareil extenseur. Des lésions cartilagineuses rotulienne et fémorale source d’arthrose à distance sont possibles

Diagnostic

Clinique

A l’examen clinique, il s’agit d’un gros genou douloureux (hémarthrose + hématome sous-cutané) présentant une ecchymose, une marque voire une plaie contuse indiquant un choc antérieur sur la région rotulienne.

La flexion/extension est possible dans les fractures sagittales, l’impotence fonctionnelle est plus importante dans les transversales et comminutives.

On ne recherche généralement pas cliniquement les mouvements anormaux tels que tiroir pour rupture de ligament croisé ou cri méniscal car la sollicitation lors des mouvements passifs risque de déplacer la fracture. Ils ne se conçoivent que si la présentation de la fracture est trompeuse et en impose pour une entorse.

Classification

fracture transversale déplacée

Les fractures les plus simples présentent un trait continu séparant la rotule en 2 fragments ; trait, transversal horizontal ou sagittal vertical, ce trait pouvant être médian ou excentré détachant un fragment latéral, fracture parcellaire, ou polaire, en particulier inférieure.
Elles sont parfois plus complexes, multifragmentaires voire comminutives.
Comme toutes fractures, elles peuvent être déplacées ou non, fermées ou ouvertes sur plaie de la face antérieure du genou. Dans ce cas la bourse synoviale prérotulienne est ouverte, ainsi que l’articulation fémoro-rotulienne, c’est donc une fracture articulaire ouverte).
Les fractures transversales ne sont généralement pas stables et se déplacent facilement (le plus souvent au moment même du traumatisme). Les ailerons rotuliens, fréquemment déchirés à leur insertion sur les faces latérales de la rotule, ne suffisent pas à stabiliser la rotule contre la trochlée fémorale. Le tendon quadricipital exerce une traction importante sur la partie supérieure de la rotule tandis que le tendon rotulien résiste en maintenant la partie inférieure.
Il existe une possibilité de lésions cartilagineuses rotulienne ou fémorale source de gêne fonctionnelle après consolidation, séquestre sous forme de corps étranger intra-articulaire et dans tous les cas pourvoyeuses d’arthrose des années après.

fracture à trait vertical, non déplacée

Les fractures sagittales ou à trait vertical sont considérées comme stables car les tendons quadricipitaux et rotuliens sont à peine abîmés et les ailerons rotuliens intacts.

Diagnostic différentiel

Pour les fractures transversales, sur un gros genou douloureux difficilement examinable on peut confondre avec une rupture de l’appareil extenseur soit au tendon quadricipital soit au tendon rotulien.

La radio fait le diagnostic : la rotule est entière, mais trop haute en cas de rupture du tendon rotulien (le tendon quadricipital intact tire la rotule vers lui) trop basse sur le cliché de profil en cas de rupture du tendon quadricipital, avec une bascule vers l’avant (la rotule n’est plus maintenue que par le tendon rotulien qui la maintient passivement puisqu’il n’y a pas de muscle sous-jacent pour exercer une traction active, la rotule « flotte » et bascule).

patella bipartita de face

patella tripartite de profil

La rotule existe chez certains individus sous forme de patella bipartita, en deux fragments ossififés indépendamment, donnant une image de fausse fracture. Dans ce cas sur la radio, les «fragments» sont bien individualisés avec une corticale complète sur chaque morceau.

Imagerie

fracture déplacée, l’incidence de face est peu lisible à cause des superpositions

La radiographie permet le diagnostic en décrivant le trait de fracture. Le cliché de profil en extension est idéal pour diagnostiquer une fracture transversale, elle peut aussi voir un corps étranger à condition qu’il y ait un fragment ostéochondral et pas cartilagineux pur. Le cliché de face qui devrait pouvoir diagnostiquer toutes les fractures, est souvent mal lisible à cause des superpositions sur l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia.
On peut s’aider pour les fractures sagittales d’une incidence fémoro-patellaire, pour les réaliser le genou doit être demi-fléchi. Puisqu’il s’agit des fractures qui ont le moins d’impotence, cette position est donc possible (je n’ai pas dit qu’elle n’était pas un peu douloureuse) et elle ne risque pas d’aggraver la fracture. Néanmoins si elle est trop dure à obtenir, il ne sert à rien d’insister, surtout si on est pas sûr de l’hypothèse de départ, car elle ferait courir le risque d’un déplacement d’une fracture transversale ou multifragmentaire.

fracture déplacée, genou déformé, séquelle de poliomyélite

En urgence il n’y a pas lieu de réaliser une autre imagerie ou d’en programmer une plus sophistiquée.
L’échographie peut permettre de répondre en urgence en cas de doute sur un gros genou traumatique, entre une fracture non déplacée et une atteinte de l’appareil ligamentaire extenseur, mais généralement on en a pas besoin.

lipohémarthrose en échographie dans une fracture non déplacée

Le scanner est plus précis au niveau osseux sur les fractures et peut aider au diagnostic différentiel en cas de fractures épiphysaires multiples ou comminutives associées (épines tibiales, plateaux tibiaux, …).
L’IRM reste bien sûre très performante en évaluation des situations complexes ou vues tardivement.

fracture transversale non déplacée, IRM demandée pour bilan de l’hémarthrose

fracture comminutive vue en IRM

Le patient sera revu de toutes façons soit pour un traitement interventionnel soit pour s’assurer de la consolidation, il sera alors possible de réévaluer les cas les plus complexes.

Traitement

scanner de contrôle après ostéosynthèse

Les fractures transversales ou complexes non déplacées peuvent être traitées de manière orthopédique avec plâtre cruropédieux pour 6 semaines puis rééducation longue. Il faut une prophylaxie de thrombose veineuse profonde tout le long de l’immobilisation. On peut envisager une attelle amovible dans certains cas chez des patients peu mobiles ou qui seront très gênés par un plâtre.

Les fractures sagittales non déplacées peuvent être traitées de manière fonctionnelle avec attelle de Zimmer en extension et rééducation précoce.

Les fractures déplacées nécessitent un traitement chirurgical, ostéosynthèse par laçage ou haubanage d’un fil d’acier sur deux broches. Les fractures parcellaires ou polaires à petit fragment peuvent être resolidarisées avec une vis. Un fragment externe trop abîmé peut être retiré par patellectomie partielle

Les fragments ostéochondraux détachés dans l’articulation doivent être retirés.

Références

Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, Dominique Saragaglia, editions Sauramps medical

Traumatologie, stratégies diagnostiques et orientations, ouvrage sous la direction de Etienne Hinglais et Marc Prével, éditions LC scientifques

Maitrise orthopédique, l’examen du genou, P. Neyret, G. Le Blay, T. Ait Si Selmi

Patellar fracture , Radiopaedia

Médias

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13 commentaires sur “Genou traumatique 4 : fracture de la rotule

  1. Gaspy
    26 janvier 2012

    Bon, je continue à chercher la petite bête :
    « La radio fait le diagnostic : la rotule est entière, mais trop basse sur le cliché de profil en cas de rupture du tendon rotulien et ascensionnée en cas de rupture du tendon quadricipital. » Ça ne me paraît pas logique anatomiquement. Sauf erreur de ma part, ce ne serait pas plutôt le contraire ? Rotule ascensionnée si rupture du tendon rotulien, abaissée si rupture du quadricipital ?

    • thoracotomie
      26 janvier 2012

      oui tu as raison, j’ai inversé involontairement. la logique c’est bien que le tendon encore intact « tire » sur la rotule pour la ramener vers lui. donc rupture rotulien = rotule haute, rupture quadricipital = rotule basse et basculée vers l’avant (écart entre le bord supérieur de la rotule et la trochlée fémorale).
      j’ai prévu de faire les lésions de l’appareil extenseur du genou avec des illustrations pour que ça soit plus parlant

  2. jazzy
    26 février 2014

    Bonjour,
    Il y à 4 mois,j’ai fait une chute de 2 m d’une echelle en tombant sur le genou.18 jours plus tard le radiologue dianostique une fracture de la rotule.
    28 jours aprés l’accident un orthopédiste affirme qu’il s’agit d’une patella bipartita, de ne rien faire, et de revenir un mois plus tard si la douleur persiste.
    Aujourd’hui donc 4 mois aprés mon accident,le radiologue et un autre orthopédiste, me confirme qu’il s’agit bien d’une fracture, avec lésion du cartilage.
    A aujourdh’ui, sans traitement , sans aucune précautions, la consolidation s’effectue, visiblement je doit attendre, mais le prix à payer, dans 3, 4 ans ???,
    J’ai 67 ans, et je craint que la lésion cartilagineuse soit pourvoyeuse d’arthrose.
    Que puis-je faire ou que dois-je faire pour éviter, les problèmes.
    Merci d’avance pour vos conseils.

    • T -
      27 février 2014

      C’est compliqué de vous répondre, cela sort du cadre de mon propos qui est la gestion en urgence des fractures de rotule. C’est vrai que chute d’échelle et un genou douloureux et tuméfié, il faut éliminer la fracture avant de parler d’une simple contusion sur patella bipartita. Le risque à moyen terme oui c’est une gonarthrose accélérée. Je crains malheureusement qu’il n’y ait pas grand chose a faire pour l’empêcher

  3. jazzy
    27 février 2014

    Bonjour,

    Merci pour votre réponse.

  4. Osodu
    22 novembre 2015

    Bonjour le 20 septembre je me suis fait taclé au foot assez violamment résultat des fait fracture du genoux pendant 2 mois j’avais un platre.Puis apres quand jai enfin enlever mon platre j’ai constater que mon genoux etait toujours gonfler eh que jusqu’a présent je ne peux pas le plier aiderrrr moiii

    • Tom O'Graphy
      23 novembre 2015

      le site n’est pas un forum de discussion ou de questions/réponses concernant les problèmes de santé particuliers. Consultez un médecin

  5. Dordjieva
    27 janvier 2016

    Bonsoir, il y a 3 mois j’ai fait une chute de mon hauteur sur mon genou et j’ai fracture la pattella G. J’ai été opéré. Le chirurgien orthopédique m’a posé 2 encres dans 2 semaines j’ai commencé rééducation. Sauf 3mois passé et je ne vois pas d’amélioration car mon genou se redit au niveau des encres. Que pensez vous: c’est la cause de 2 encres qui s’accroche a Tandon ou il y a un autre problème? Le chirurgien voudra me passer au bloc pour tirer le tandon sous AG.

    • Tom O'Graphy
      28 janvier 2016

      Je ne peux pas vraiment vous aider, on est hors urgence et cette situation sort donc de mon domaine de compétence.

  6. phi
    2 mai 2016

    Bonjour,

    il y à quatre jours, je suis tombé, mon genou droit à fortement heurté le sol.
    Mon genou à gonflé avec échauffement, il est douloureux, mais je continue à marcher. La douleur la plus aiguë survient lorsque je tente de descendre les escaliers (très difficile). Est-il possible que le traumatisme soit bénin et se résorbe ou dois-je consulter un médecin)radiologue.

    • Tom O'Graphy
      2 mai 2016

      Si vous vous posez la question, vous feriez aussi bien de la poser directement à un médecin généraliste, lui vous dira si vous avez besoin d’examen complémentaire ou pas

  7. Suzanne
    4 août 2016

    Fracture de la rotule sans deplacement. Attelle zimmer depuis cins semaines et toujours mal? Est ce normal.

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