thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Genou traumatique 2 : rupture des ligaments croisés

genou examen tiroir Lachman

recherche d’un tiroir antérieur par test de Lachman lors d’une rupture de ligament croisé antérieur

Les entorses du genou sont souvent des lésions poly-ligamentaires dans leurs formes graves, et une lésion focale de ligament croisé ne peut pas être considérée comme bénigne. Soit le mécanisme est suffisamment violent pour rompre le croisé, soit le ligament tient le choc (évidemment les traumatismes indirects répétés fragilisent ces structures internes, et la rupture peut survenir après plusieurs épisodes en apparence sans gravité).

Quand on emploie l’expression de rupture isolée de ligament croisé, on sous-entend qu’il n’y a pas d’atteinte des ligaments collatéraux, mais on ne précise pas l’atteinte potentielle des ménisques.

Rupture isolée de ligament croisé antérieur

Le patient qui consulte pour une entorse du genou et qui est porteur de cette lésion, décrit un mécanisme indirect de traumatisme avec sensation de dérobement de son genou, de jambe qui l’a lâché, d’instabilité immédiate. La douleur est perçue en même temps brutale, avec la perception d’un claquement voire d’un craquement.
Il peut présenter un épanchement articulaire rapidement du fait de l’hémarthrose ou de façon retardée.

L’examen clinique du genou traumatique met en évidence des points douloureux en particulier postéro-externe, un choc rotulien quand l’épanchement est abondant.
Comme on est dans le cadre d’une rupture isolée, il n’y a pas de laxités ni en valgus, ni en varus.
La recherche du tiroir antérieur est positive mais pas dans toutes les postures. En particulier, en flexion à 70-80°, il n’y a pas d’anomalie.
Le signe de Lachman est présent, il est pathognomonique, c’est un tiroir antérieur retrouvé en extension.
Le test du ressaut (jerk-test, pivot shift) est positif.

La radiographie est rarement anormale, on recherche en particulier des arrachements osseux soit à distance des croisés, comme la fracture de Segond, qui est un arrachement très latéralisé du plateau tibial sur sa face externe.

fracture de Segond dans une rupture de ligament croisé

Un équivalent de rupture de ligament croisé est l’arrachement des épines tibiales, mais celui-ci porte souvent sur les 2 épines tibiales, zones d’insertion des croisés (c’est d’ailleurs le cas chez l’enfant et l’adolescent puisque le ligament est plus solide que la jonction ostéocartilagineuse des épines tibiales).
On voit parfois une encoche du condyle externe fémoral visible en radio de profil (bone bruise) exagérée > 5 mm, elle peut témoigner d’une rupture de LCA.
Les autres utilités de la radiographie sont pour l’élimination d’une fracture de plateau tibial notamment des arrachements du plateau tibial externe ou interne, éventuellement de visualiser une dysplasie rotulienne.

Le diagnostic différentiel est surtout une association rupture de LCA et d’une autre lésion : ligament latéral externe, ménisque interne ou externe.

Le traitement fait immobiliser le genou par attelle de Zimmer en extension pour une 10aine de jours avec un traitement antalgique, et débuter une kinésithérapie rapidement, au début physiothérapie puis progressivement plus active pour récupérer les amplitudes articulaires, renforcer la musculature du quadriceps et des ischio-jambiers.
Après cette période, le nouveau bilan clinique confirme la rupture en cas de doute ou de premier examen difficile. Il peut être poursuivi par des radiographies en stress qui vont photographier le tiroir antérieur. Très souvent c’est une IRM qui sera demandée, objectivant la rupture et d’éventuelles atteintes méniscales.

La chirurgie de réparation d’une rupture de LCA isolée n’est pas urgente, elle peut se faire jusqu’au 2e mois après l’accident, afin d’avoir moins de séquelles douloureuses, de raideurs et d’algodystrophie. Elle est réalisée sous arthroscopie, et c’est une ligamentoplastie, prélevant un segment de tendon rotulien pour reconstituer le LCA.
Les associations lésionnelles demandent un avis spécialisé pour le traitement avec parfois intervention plus précoce. La fracture de Segond semble être à traiter de manière orthopédique (cruropédieux) pour 6 semaines pour guérison des structures de renforcement externe, et si instabilité articulaire après la phase de rééducation, une chirurgie pour une plastie du LCA.

Entorse antéro-interne

C’est une rupture de croisé antérieur et du plan capsulo-ligamentaire interne, voire de la coque condylienne interne.
A l’examen en plus des signes d’atteinte de LCA, on retrouve une laxité valgus-flexion et/ou valgus-extension.
Le tiroir antérieur est retrouvé aussi en flexion, majoré par la rotation externe du pied.
Le ressaut n’est parfois pas perçu à cause de la laxité interne.

Entorse antéro-externe

C’est une rupture de LCA et de plan capsulo-ligamentaire externe.
Les atteintes du ligament latéral externe étant très rares, il faut toujours vérifier le LCA.
L’examen montre une laxité en varus-flexion et/ou varus-extension (ceci en cas de grosse lésion touchant toutes les structures postéro-externes : LLE, coque condylienne, muscle poplité, tendon du biceps fémoral).
Le toir antérieur est positif aussi en flexion, avec hypermobilité du compartiment externe.
Le recurvatum-test est de Hughston est positif.
Le ressaut est perçu.

Ces associations d’entorses doivent être bilantées par radiograpgie pour rechercher des fractures associées, et une IRM mais sans attendre (si délai trop long, l’examen clinique sous anesthésie générale avant chirurgie est aussi performant).
Le traitement est chirurgical pour toute entorse avec laxité en flexion, et orthopédique par plâtre cruro-pédieux pour une laxité en extension qui s’annule en flexion.

Entorse antéro-postérieure

C’est une lésion bicroisée et d’un plan capsulo-ligamentaire.
Entorse la plus grave possible, c’est l’équivalent d’une luxation fémoro-tibiale après réduction.
Elle est traitée chirurgicalement comme une luxation complète.

Arrachement du massif des épines tibiales

C’est une fracture-avulsion touchant les zones d’insertion des deux croisés.
Chez l’enfant, et si cet arrachement n’est pas trop déplacé, le traitement peut être orthopédique par plâtre cruro-pédieux.
Chez l’adulte, on envisagera plutôt une chirurgie pour refixer les épines.

Rupture isolée du ligament croisé postérieur

Lésion beaucoup moins fréquente que pour le croisé antérieur, le mécanisme peut être indirect ou au contraire direct par un choc reçu sur la face antérieure du tibia (typiquement la tubérosité antérieure).
La douleur est perçue à l’arrière dans le creux poplité.
Il n’y a pas de laxités périphériques ni de ressaut.
Le tiroir est postérieur, mais il est difficile à mettre en évidence. En fait il donne un aspect de faux tiroir antérieur, avec arrêt dur correspondant à la correction du tiroir postérieur spontané. Extérieurement quand le genou est en flexion on a l’impression que la tubérosité antérieure tibiale du côté blessé est avalée.

La radiographie est rarement perturbée, elle peut cependant montrer parfois une translation postérieure du tibia sur le profil mais il faut des clichés comparatifs. Il peut y avoir une avulsion de l’épine tibiale postérieure.
Une IRM complètera ce bilan, les radiographies de stress quantifient le tiroir postérieur.

On a décrit aussi des arrachements osseux associés à une rupture du ligament croîsé postérieur dont une « fracture de Segond inversée » au dépends du plateau tibial interne.

Le traitement peut être orthopédique par immobilisation plâtrée en extension qui corrige la translation, ou chirurgical. Il est chirurgical pour l’avulsion de l’épine tibiale postérieure.

Entorses postéro-externe et postéro-interne

C’est une rupture de ligament croisé postérieur et du plan capsulo-ligamentaire externe ou interne.
La clinique ajoute les signes précédents aux laxités périphériques.
C’est presque exclusivement une solution chirurgicale très rapide car l’instabilité est grande.

En conclusion :

  • La rupture de croisé antérieur est fréquente, c’est un tiroir antérieur en extension seulement, son traitement est différé
  • Les vraies entorses graves du genou associent des tiroirs en extension et flexion et des laxités périphériques, elles doivent être opérées en urgence
  • La rupture isolée de croisé postérieur est rare, il faut rechercher une atteinte polylésionnelle

Références

Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, D. Saragaglia, editions Sauramps medical

Les entorses graves du genou sur le site de l’université de Grenoble

Imagerie des lésions ménisco-ligamentaires du genou sur le site de l’université de Grenoble

Genou imagerie ligamentaire, DIU Arthroscopie

fracture de Segond sur Radiopaedia et fracture de Segond inversée

fracture de Segond sur medecinedusport.be

Médias

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2 commentaires sur “Genou traumatique 2 : rupture des ligaments croisés

  1. chantal
    29 septembre 2011

    Belle description. Que de souvenirs me reviennent. Surtout, on garde une instabilité à vie suite à une entorse du ligament croisé. Je vous assure, on apprend vite à se méfier quand le genou « cherche » son équilibre. Pas rigolo tous les jours. Pour la douleur, vu entorse plus fracture difficile à dire qui est la source de douleur.

    Bonne soirée

    PS ne connaissez-vous des sources sérieuses sur l’arthroscopie? Mon médecin m’en parla – la première fois comme seconde option, la consultation suivante plutôt comme la première option. Mais bon comme il est aussi chirurgien. Ainsi des sources sérieuses sur la prothèse de genou – depuis 13 ans, je sais que ca m’attends un jour qui vient de s’approcher à mon déplaisir.

    • thoracotomie
      29 septembre 2011

      le site maitrise orthopédique a beaucoup d’informations sur l’orthopédie du genou, arthroscopie et prothèse, mais c’est un site de chirurgiens, ils est très complexe.
      je n’ai pas vraiment de référence de vulgarisation à vous donner

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