Genou traumatique 3 : lésions des ménisques, rupture en anse de seau
arthroscopie luxation type anse de seau sur déchirure méniscale réduction au crochet
Les ménisques sont des formations intra-articulaires de «fibrocartilage», pas tout à fait la même structure que le cartilage qui recouvre les extrémités osseuses mais en tous cas assez fragiles, mal vascularisées et qui cicatrisent mal.
Il n’y a pas qu’au genou qu’on trouve des ménisques, on en trouve un de petite taille dans l’articulation temporo-mandibulaire mais les contraintes mécaniques importantes supportées par le genou sont évidemment bien + lourdes.
En vue de dessus, le ménisque interne est en forme de C plus ouvert que le ménisque externe quasiment en forme de O. En coupe, ils ont une forme triangulaire à base externe et sommet interne. On décrit classiquement un tiers externe rouge, moyen rose et interne blanc, qui traduit que la vascularisation méniscale se fait à partir de la capsule articulaire (donc extérieure) du genou. Les atteintes du 1/3 interne sont donc vouées à ne pas cicatriser, ceci a des conséquences au niveau des solutions chirurgicales.
C’est une pathologie qui touche surtout l’adulte jeune et sportif, mais elle est possible aussi chez l’enfant et chez le sujet plus âgé. Dans ce dernier cas la dégénérescence des ménisques associée à une usure arthrosique des cartilages articulaires complique les tableaux cliniques.
Les mécanismes à l’origine des lésions méniscales sont souvent des forces de cisaillement, avec rotation sur un genou en charge en flexion. C’est donc dans des circonstances d’entorses du genou et les lésions ligamentaires sont assez souvent rencontrées, notamment des ligaments croisés.
Diagnostic
arthroscopie régularisation au ciseau d’une languette méniscale
Il est difficile de faire un diagnostic spécifique de lésion isolée de ménisque car le tableau clinique se présente comme celui d’une entorse grave.
La différence porte sur le fait que les lésions des ligaments latéraux entrainent à l’examen clinique, des laxités, des ligaments croisés entrainent des tiroirs. Alors que peut engendrer une blessure méniscale ?
Principalement la douleur, l’impotence, et une des grandes causes d’épanchement articulaire. Ces épanchements peuvent être à la phase aigüe une hémarthrose, et quand le diagnostic initial n’a pas été évident, des épanchements synoviaux purs répétés en hydarthroses.
Une lésion complète d’un ménisque qui détache un fragment va aboutir à un corps étranger intra-articulaire source de blocage complet, ou incomplet en cas de luxation type anse de seau.
La douleur est surtout en appui, en charge, l’impotence entraine un déficit de la flexion et de l’extension. Ce n’est pas évident, la simple présence en excès de liquide articulaire peut gêner les mouvements.
Dans les premiers jours, il faut mettre le genou au repos et chercher à le réévaluer au-delà d’une semaine en espérant que l’épanchement articulaire (hémarthrose) se soit résorbé pour un testing clinique précis.
Les manoeuvres cliniques qui orientent vers une lésion méniscale sont le grinding test, le test de Mac Murray, et pour le ménisque latéral, le test de Cabot. La douleur de l’interligne articulaire est évocatrice aussi.
A distance de l’entorse, ce sont les hydarthroses répétées, l’instabilté du genou, une douleur chronique d’un compartiment. Cliniquement ce sont les mêmes manoeuvres, mais on peut voir aussi un syndrome fémoro-patellaire qui fait hésiter le diagnostic.
Encore une fois les associations lésionnelles sont fréquentes, donc toujours recherche un tiroir antérieur notamment.
Imagerie
Les examens paracliniques sont importants, la radiographie ne montre souvent pas grand chose mais elle est souhaitable pour les rares cas d’atteinte ostéochondrale qui mimeraient un blocage méniscal.
L’IRM permet de bien visualiser les ligaments croisés en plus. Après 50 ans, on peut lui préférer un arthroscanner.
Les atteintes du ménisque portent sur le ménisque interne 5 fois plus que sur le ménisque externe. Au niveau du diagnostic différentiel, il n’y en a quasiment pas, car la douleur «interne» de l’entorse du ligamen latéral interne est exceptionnellement en plein milieu du ligament, et la tendinite de la patte d’oie est une rareté.
Traitement
arthroscopie suture d’une fissure méniscale longitudinale
Le diagnostic n’étant pas si évident que ça, le traitement est rarement urgent.
L’attitude qui consiste à «faire attendre» le genou dans une grande attelle de Zimmer en extension n’est pas une mauvaise chose si elle ne se prolonge pas trop longtemps. On a déjà vu qu’une grande majorité des entorses n’a besoin que de repos pour récupérer.
Au delà d’une semaine quand les douleurs, l’impotence sont toujours présentes il faut enquêter plus loin. Il permet en général une consultation spécialisée et l’amorce d’un bilan d’imagerie poussé si nécessaire.
Il n’y a qu’une situation où l’intervention la plus précoce possible est souhaitable, c’est le blocage aigu d’un fragment de ménisque dans l’articulation donnant un genou totalement impotent.
L’arthroscopie visualise alors exactement la déchirure méniscale, permet de réduire une luxation en anse de seau, de découper et régulariser une déchirure en languette, de suturer une fissure longitudinale ou en cas de désinsertion périphérique. En sachant que les atteintes externes ont une bonne chance de cicatrisation donc suture, et internes quasiment aucune donc exérèse.
Dans les situations où un orthopédiste n’est pas disponible, on peut essayer de débloquer manuellement le genou par des mouvements de valgus, rotation interne et/ou externe. Si ça marche tant mieux, si ça ne marche pas, le genou peut quand même se débloquer spontaménent sur quelques jours.
La plupart des interventions sinon se font en ayant un bilan précis des lésions, d’autant plus qu’il existe une rupture de ligament croisé.
La rééducation a une grande place pour éviter la fonte du quadriceps dûe à une amyotrophie.
La méniscectomie externe donne souvent de moins bons résultats que la méniscectomie interne.
Références
Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, D. Saragaglia, éditions Sauramps médical
Traumatologie, stratégies diagnostiques et orientations, sous la direction de E. Hinglais, éditions LC scientifiques
Les entorses graves du genou sur le site de l’université de Grenoble
thoracotomie
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thoracotomie
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Très intéressant. Félicitation.
Une seule chose: on ne connait pas sa chance, son bonheur avec deux genoux sains.
Bonne soirée