thoracotomie

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Bradycardie – 3 – bloc de branche et hémibloc

Les blocs de branche font partie des troubles de conduction mais on ne les voit généralement pas comme tels car isolés ils n’ont pas de symptômes propres. Ils n’occasionnent pas à eux seuls une bradycardie.

L’excitation après le noeud auriculo-ventriculaire est conduite au septum interventriculaire après le faisceau de His et se propage au myocarde ventriculaire par une des branches (la branche droite qui va au ventricule droit comporte 1 faisceau, la branche gauche qui va au ventricule gauche se divise rapidement en une branche antérieure et une postérieure).
Dans les cas anormaux d’interruption d’une branche, l’excitation ne vient plus par le faisceau local mais en retard par le septum et le myocarde ventriculaire déjà excité.

L’origine de l’interruption des branches droite ou gauche après le faisceau de His, s’inscrit généralement dans le contexte de la maladie : maladie coronarienne, myocardite, fibrose, hypertrophie, embolie pulmonaire, intoxication médicamenteuse.

C’est l’association d’un bloc de branche et d’un autre bloc de conduction qui peut amener à de grandes bradycardies qu’il faudra appareiller par un stimulateur.

Il y a des blocs droit, gauche, des blocs incomplets qui sont des retards de conduction, des hémiblocs voire un bloc focal quand l’interruption est très distale.

Bloc de branche droit

Bloc de branche droit complet

L’interruption de la conduction est complète au niveau droit. Le myocarde droit sera excité avec retard via le septum par le myocarde gauche excité normalement par la branche gauche de Tawara.
Le complexe QRS est donc élargi mais dans les dérivations droites. Il n’y a pas d’onde Q initiale mais directement une onde R, parfois discrète notée r puis l’onde S et une autre onde positive R’. La repolarisation est fréquemment perturbée négative.

bloc de branche droit complet

bloc de branche droit complet

Il est fréquent et peut traduire une lésion organique comme une lésion fonctionnelle (aberration) de façon quasi  à partir d’un certain âge.
Au niveau pathologique, l’association d’un BBD à un BAV crée un bloc bifasciculaire voire trifasciculaire s’il y a un hémibloc associé. Le BBD est une composante de la surcharge cardiaque droite qu’elle soit aigue (embolie pulmonaire) ou chronique (coeur pulmonaire chronique) avec le S1Q3, la déviation axiale droite, l’hypertrophie ventriculaire droite. Les autres étiologies sont les cardiopathies ischémiques, les valvulopathies (mitrales) et les cardiomyopathies . Il peut être confondu avec une séquelle d’infarctus basal, une préexcitation ou un syndrome de Brugada.

Blocs de branche droit incomplet

C’est un retard de conduction de l’excitation au niveau de la branche droite (retard droit), le QRS reste donc relativement fin, dure > 100 ms mais > 120 ms.
Les étiologies sont les mêmes que précédemment, mais il s’agit souvent (quand il est isolé) d’une variante de la normale sans signification particulière.

bloc de branche droit incomplet

bloc de branche droit incomplet

L’aspect est en rSR’ en V1 V2 mais plus discret qu’en cas de bloc complet.

Bloc de branche gauche

Bloc de branche gauche complet

Le BBG est déjà un bloc bifasciculaire contrairement au BBD, car c’est l’interruption du tronc commun des faisceaux de conduction avant la séparation en branches antérieure et postérieure, ou c’est l’interruption combinée des 2 faisceaux ce qui revient au même.
Le QRS est élargi avec un aspect marqué en M dans les dérivations latérales V5 V6, il est visible dans les dérivations droites avec un S très profond. L’élargissement du QRS est visible dans les dérivations frontales également.

bloc de branche gauche complet

bloc de branche gauche complet

La repolarisation est souvent perturbée avec des sous-décalage, sus-décalage de ST. Il est donc très difficile de parler de lésion en cas de bloc de branche gauche pré-existant. Par contre l’apparition d’un BBG dans un contexte de syndrome coronarien aigu ou d’oedème pulmonaire cardiogénique est synonyme d’ischémie-lésion dans le myocarde gauche. Il existe des critères pointus (critères de Sgarbossa) pour suspecter un IDM sur BBG préexistant. Ces critères sont applicables au diagnostic de SCA en présence d’un pacemaker avec stimulation ventriculaire. Ils ne sont pas parfaits mais c’est mieux que rien.
Il est donc toujours pathologique : coronaropathie, valvulopathies, cardiopathie hypertensive, cardiomyopathie, …
Le diagnostic différentiel peut se faire avec une hyperkaliémie sévère mais l’élargissement des QRS est assez différent, souvent très profond avec des QRS monstrueux.

Bloc de branche gauche incomplet

C’est un retard de conduction dans la branche gauche avec un QRS entre 100 et 120 ms, un aspect rSR’ à gauche en V5 V6 là où il est le plus visible. A droite, on visualise légèrement l’élargissement du QRS.

bloc de branche gauche incomplet

bloc de branche gauche incomplet

Hémiblocs

Hémibloc antérieur gauche

Il modifie l’axe électrique du coeur avec un type hypergauche, mais le QRS n’est pas allongé.
Les aspects morphologiques dépendent de la dérivation avec qR en D1 aVL, rS en D2 D3 aVF, r en V1 V2 V3.
La repolarisation peut être perturbée.

hemibloc antérieur gauche

hemibloc antérieur gauche

C’est le trouble de conduction intraventriculaire le plus fréquent, mais il n’a pas de valeur pronostique. Cela dépend de la maladie causale.

Hémibloc postérieur gauche

Il modifie l’axe en type droit voire hyperdroit.
Aspect de rS en D1 aVL, qR en D2 D3 aVF. Isolé, le QRS n’est pas élargi.

hemibloc postérieur gauche

hemibloc postérieur gauche

Il est assez rare, souvent d’origine coronarienne. Il faut recherche l’associer à un BBD et un BAV 1, ce qui en fait un bloc à risque.
Son diagnostic différentiel est la surcharge cardiaque droite.

Retards et bloc focal

Les retards gauche et droit ont des morphologies de bloc de branche avec une durée normale du QRS < 100 ms.
Le bloc focal est un crochetage du QRS dans 1 ou 2 dérivations, c’est une interruption très distale du système de conduction.
Ces 2 anomalies sont souvent de découverte fortuite et n’ont pas de valeur pathologique à part entière.

En conclusion

Les blocs de branche et hémiblocs sont des anomalies plus morphologiques que directement liées à un syndrome clinique. Mais elles traduisent en cas d’association pour le bloc de branche droit et toujours pour le bloc de branche gauche un processus pathologique.
L’addition d’un bloc de conduction type BAV rend l’association bradycardisante et à haut risque de syncopes.

Références

Urgences médicales, Axel Ellrodt, éditions EstemChecklists de médecine – ECG, F;Largiader, O. Wicki, A. Styrm, édictions Thieme Maloine

Blocs de branche , e-cardiogram

Modified Sgarbossa Criteria: Ready for Primetime?

Médias

Activate the cath lab for new LBBB ?

bloc de branche droit pathologique

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