Complications des chambres implantables, port à cath & cathéters veineux centraux

Article qui fait le lien entre le syndrome cave supérieur, publié hier, et les accès veineux centraux (pour l’instant la voie jugulaire interne) en exposant leurs complications au premier plan desquelles on trouve la thrombose et l’infection. Les dispositifs de chambre implantable (port-a-cath) étant assez fréquents, principalement en Oncologie, ils sont exposés ici.

Les complications locales des sondes de pacemakers leur ressemblent beaucoup. Nous les aborderons dans un chapitre dédié exposant alors les complications cardiaques spécifiques.

Sommaire :

• chambres implantables
• complications précoces
• complications tardives
• références
• médias

Les cathéters veineux centraux sont un des éléments majeurs en anesthésiologie-réanimation, pas tant que ça en urgence, puisque finalement ce sont des accès qui doivent tenir le coup pour une durée souvent longue. Il faut donc encadrer leur pose par un maximum de sécurité et d’expertise, et finalement leur maniement relève plus des compétences des anesthésistes et que de celles des réanimateurs. En urgence, une voie veineuse périphérique est souvent trouvable, même si précaire, et est même préférable pour initier la réanimation. Des solutions alternatives comme la voie intra-osseuse existent pour éviter la pose mal préparée d’une voie centrale.
On pourrait argumenter en disant que de ce fait, les problèmes liés aux voies centrales ne concernent que les anesth-réa et ça ne serait pas forcément faux. Le souci c’est que beaucoup de patients chroniques en sont porteurs, qu’on ne sait pas toujours qui a posé la voie (parfois ce sera quasi impossible à retrouver dans le dossier), et qu’il n’y a pas forcément un anesthésiste à disposition (ils ont aussi d’autres chats à fouetter) pour régler un « problème » non étiqueté sur une voie centrale. Que les infirmiers ne sont pas tous formés aux maniements des voies centrales, et que les autres médecins, pas loin de pas du tout. S’il n’y avait que de KT centraux, le problème resterait sans doute limité, mais le nombre de traitements du cancer, fait qu’il y a plus de PAC rencontrés (et donc de problèmes sur PAC) que de KTC.

Chambres implantables

Indications

• chimiothérapie anticancéreuse
• nutrition parentérale de longue durée
• antibiothérapie au long cours sur immunodépression, mucoviscidose, SIDA
• vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire sur HTAP primitive
• médicaments associés aux transfusions répétées dans les maladies du sang congénitales et acquises
• traitement de la douleur quand la voie orale est impossible (bien que des solutions alternatives existent)
• quelques cas d’hémodialyse

Contre-indications

• irradiation régionale précédente
• cancer du sein homo-latéral
• métastases cutanées
• tumeur médiastinale quand le risque de syndrome cave existe
• zone infectée, brûlée
• troubles majeurs de coagulation, thrombopénie sévère, pour les patients sous aspirine il faut une technique échoguidée
• septicémie
• antécédent de phlébite axillo-sous-clavière

Techniques

• ponction sous-clavière
• dénudation de la veine céphalique
• dénudation de la veine jugulaire externe
• ponction jugulaire interne
• dénudation jugulaire interne
• abord brachial
• parfois fémoral sur les tumeurs médiastinales compressives

Le placement de la CI se fait sous anesthésie locale avec généralement une radiographie thoracique de référence, ponction veineuse et incision cutanée de 4 cm pour la chambre mais pas en regard de celle-ci. Le cathéter est positionné sous radioscopie, après dilatation sur guide (technique de Seldinger), puis rincé. Une tunnelisation est réalisée pour éviter la plicature du KT. Le boîtier est enfin posé et connecté, la peau est refermée en 1 ou 2 plans.

Complications précoces

Hématome

Hématome local au siège de la ponction, peu problématique sauf si volume important, il est surtout un facteur de risque d’infection s’il se transforme en abcès. Concerne peu les KT centraux, mais plus les PAC, puisqu’il faut créer une poche pour placer le boîtier.
En cas extrême, les fils de suture de la loge peuvent lâcher ou la cicatrice peut se réouvrir.

L’hématome pulsatile par blessure artérielle est plus problématique, et reste une complication de la ponction de la veine jugulaire interne, par blessure de l’artère carotide interne, ou de la veine sous-clavière par blessure de l’artère adjacente (rare pour la voie fémorale). Dans le 1er cas, la compression directe est possible, dans le 2d non, mais la blessure est moins fréquente. La survenue de cette complication contre-indique la pose d’un accès central controlatéral. Le volume de l’hématome est rarement responsable d’un syndrome compressif interne.

Pneumothorax

Complication redoutée lors de la pose d’un KT central par voie sous-clavière, un pneumothorax doit toujours être recherché par la radiographie post-procédure si celle-ci a été faite à l’aveugle. Cette complication a été grandement réduite par le guidage échographique par sonde haute fréquence, qui permet également de rechercher un PNO suite à la pose et est répétable très souvent dans les premières heures. D’autant plus que le malade est « lourd », sous ventilation assistée et qu’un thorax au lit ne donnera que peu de renseignements.

Complication toujours possible, du cathéter qui est poussé non pas vers la fin de la veine cave supérieure mais remontant en jugulaire quand il est posé en sous-clavier, et vice-versa. Le thorax de contrôle doit obligatoirement montrer ce trajet aberrant même si le cathéter a l’air fonctionnel.

 

Embolie gazeuse

Placement en apnée ou en expiration douce forcée lors de l’introduction du cathéter pour l’éviter. En cas d’accident, placement en décubitus latéral gauche, oxygénothérapie en FiO2 100%, essai d’aspiration de l’air dans l’oreillette droite via le KTC.

Complications tardives

Thrombose

La thrombose sur cathéter est la principale complication à redouter, engendrant 2 problèmes : le système est inutilisable pour ce qu’il a été initié (et il y a peu de chance que les voies alternatives soient maintenant utilisables) et le risque de migration embolique du thrombus qui n’est pas négligeable.

Pour les KT centraux, la voie jugulaire interne semble être celle qui se complique le plus de thromboses, après la voie fémorale, traditionnellement peu utilisée sur long terme du fait de ce risque.
Le principal facteur de formation d’une thrombose sur cathéter est l’agression de la paroi veineuse lors de la pose du KTC, le thrombus formé peut disparaître ou s’organiser sous l’influence de facteurs thrombogènes locaux (position, matériau, taille du KT) ou généraux (mutation hétérozygote des facteurs II et V). Plus rarement la thrombose peut se former à distance de la pose.

Les signes cliniques sont souvent discrets, se réduisant aux signes fonctionnels voire absents (5% de thromboses symptomatiques) : douleur, oedème du membre supérieur et du cou, circulation veineuse collatérale thoracique. La découverte d’une thrombose se fait souvent devant des difficultés d’utilisation de la voie centrale ou de la chambre implantable.

L’évaluation par échographie Doppler est systématique devant toute dysfonction de cathéter. L’évaluation de la thrombose se base sur les mêmes principes que pour toute TVP : incompressibilité de la veine et visualisation d’un thrombus adhérant à la paroi veineuse et non limité à l’extrémité distale du cathéter. Le cathéter est hyperéchogène sous forme de structure arrondie en vue transverse et en 2 rails en vue longitudinale avec un cône d’ombre acoustique sous-jacent dans une veine anéchogène, le thrombus est hypoéchogène. Le thrombus intraluminal du cathéter ou la présence de fibrine ne sont pas détectables en échographie, seul le thrombus extra-luminal mural ou complet obstructif de la veine est visible. Le Doppler évalue la présence d’une circulation ou non .
La place de l’angioscanner et angio-IRM n’est pas évaluée.

L’ablation du cathéter central ou de la chambre implantable est le plus souvent conseillée. Il peut être conservé s’il reste fonctionnel, s’il est indispensable, bien positionné, non infecté (et si les choses restent ainsi les premiers jours de traitement). Dans ce cas le traitement anticoagulant est à maintenir toute la durée du port du cathéter (et au minimum 6 mois). La thrombophlébite septique impose le retrait de la chambre implantable et du cathéter.

Le traitement curatif se fait par les HBPM (héparine de bas poids moléculaire) au long cours, à l’image des traitements des TVP des membres inférieurs chez le patient atteint d’un cancer actif. Sauf si le patient les refuse, auquel cas on fait un relai par AVK. En cas de clairance effondrée, on utilisera l’héparine non fractionnée 10 jours maximum avec relai par AVK dès J1. Quand la chambre implantable est retirée, il n’y a pas d’attitude standardisée sur la mise en route des anticoagulants, on poursuit les HBPM de 6 semaines à 6 mois en fonction de la progression du cancer.

La fibrinolyse locale peut être employée quand l’obstruction de la lumière du cathéter est due à la présence de fibrine, ou qu’un caillot est suspecté de s’être récemment formé, ou quand toute tentative manuelle de rétablissement de perméabilité a échoué. On utilise l’urokinase (1 ampoule 100 000 UI dans 10 cc d’eau PPI, injecter 5 ml et réaspirer) ou plutôt l’alteplase Actilyse® 2 mg dans 2 ml à instiller dans le KTC (avec éventuellement une 2de dose 2 à 3 h + tard) en l’absence d’hypersensibilité connue. A cette dose elle n’a pas d’action thrombolytique générale et n’induit donc pas d’accident hémorragique.
Le « débouchage » à l’héparine a été utilisée (5000 UI dans 10 ml, injecté par bolus de 2 à 5 ml en injectant et retirant), et n’est probablement pas efficace

La prévention des thromboses repose sur différentes mesures, et à chaque manipulation, le retrait de l’aiguille de Huber ou du Gripper® en pression positive (rinçage au sérum physiologique poursuivi lors du retrait de l’aiguille, pour éviter une dépression et un reflux de sang dans l’extrémité distale du cathéter). Chaque fois que le flux continu est interrompu et lors du retrait de l’aiguille, certains effectuent l’injection d’un verrou hépariné en pression positive, mais il manque un niveau de preuve pour cette pratique. Certains systèmes ont une valve anti-retour pour créer cette pression positive.
L’utilisation des AVK à petite dose ou d’HBPM à dose prophylactique n’est plus recommandée devant le manque de preuve de bénéfices.
L’héparinisation d’un cathéter central, d’une PICC-line ou d’une chambre implantable est indiquée pour le maintien de la perméabilité d’un KT chez un patient qui reçoit un traitement intraveineux de façon intermittente ou en l’absence de traitement intraveineux. De même pour un KT périphérique court si l’irrigation continue n’est pas possible. Elle utilise 3 à 5 ml par voie selon la situation, d’héparine à 100 UI/ml. Certains utilisent 5000 UI d’héparine diluée. Ce geste est controversé à l’heure actuelle.

Infection

L’infection sur hématome local est possible, elle expose au risque de dissémination vers le système veineux profond, d’endocardite et de choc septique. Elle se voit relativement rapidement après la pose, alors que l’infection du cathéter lui-même peut être impossible à dépister initialement. Celle-ci va principalement se manifester par une fièvre et un syndrome inflammatoire chez un malade de réanimation sans autre point d’appel évident. S’y associe parfois la thrombose septique du cathéter.

C’est un accident assez rare sur les PAC, qui concerne donc plus les KTC, l’infection est la conséquence d’une contamination peropératoire, de manipulations non aseptiques sur le dispositif, d’épisodes de septicémies qui colonisent le dispositif. D’une manière générale on regroupe les infections de la loge, la « tunnelite » et l’infection endoluminale, ces infections pouvant être associées entre elles. L’infection du boîtier et de la loge peuvent faire rouvrir la cicatrice.
Des hémocultures sont prélevées en périphérique et sur le boîtier de manière synchrone pour affirmer que l’infection endoluminale est la source de l’infection systémique (délai différentiel de pousse d’au moins 2h sur la chambre que sur la voie périphérique) avec un étiquetage minutieux. La positivité sur la chambre mais négativité répétée sur la périphérie témoigne d’une colonisation simple, en l’absence de signe de sepsis et avec présence d’un germe particulier comme un staphylocoque coagulase négative ou une entérobactérie.
Le traitement se base sur un verrou antibiotique du boîtier (5 ml de solution contenant un aminoside ou de la vancomycine dans la chambre qui n’est plus perfusée), une antibiothérapie générale en cas de sepsis et l’arrêt d’utilisation de la chambre avant son ablation et mise en culture. Le traitement peut être conservateur si l’infection endoluminale est isolée. La fibrinolyse est contre-indiquée mais l’utilisation d’héparine se discute.
La prévention passe par de bonnes mesures d’asepsie lors de la pose et à chaque manipulation du PAC.

On peut déterminer des niveaux de risque :

• faible : germe peu virulent (Staphylocoque coagulase négative, entérobactérie multi-sensible).
  Retrait du KT si non indispensable et antibiothérapie courte de 5 jours. Sinon verrou antibiotique (glycopeptide ou aminoside à 100 x la CMI) à renouveler toutes les 24 h et antibiothérapie périphérique de 10 à 14 jours.
• intermédiaire : Staphylocoque doré, levures.
  Antibiothérapie de 1 à 3 semaines et retrait du cathéter si staphylocoque, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Corynebacterium, Bacillus sp, Candida, Entérobactérie multi-résistante ou infection polymicrobienne.
• infection compliquée : choc septique, persistance de fièvre et positivité des hémocultures après 48h d’antibiothérapie adaptée, signes locaux importants (cellulite), TVP associée, foyer secondaire (abcès profond, endocardite).
  Retrait immédiat du dispositif, antibiothérapie probabiliste (béta-lactamine + vancomycine +/- aminoside) à adapter aux résultats des cultures pendant 15 jours minimum.

Extravasation

• par ponction à côté du septum mal repéré, faisant administrer la chimiothérapie en sous-cutanée direct.
• par désadaptation du boîtier et du cathéter, relativement rare car il existe un système de verrouillage sur les dispositifs les plus récents.
• par injection sous pression dans un système obstrué.
• par mobilisation secondaire de l’aiguille de Huber

La conséquence de cette extravasation de produit est une nécrose cutanée et sous-cutanée par un produit agressif pour les tissus. L’aspect initial est un empâtement inflammatoire de la zone, douloureux et oedémateux, il est fonction des produits qui diffusent.
Le traitement est urgent et impose l’arrêt de la perfusion sans retirer l’aiguille, l’aspiration de quelques ml de sang puis l’administration par l’aiguille de 5 à 10 ml de sérum physiologique, l’aspiration par voie sous-cutanée du maximum de liquide infiltré à l’aide d’une aiguille courte, le marquage de la zone, l’administration d’antidote spécifique (Savene® pour les anthracyclines). Il faut éviter de masser, d’exercer une pression sur la zone ou d’injecter pour diluer. Un lavage/drainage chirurgical peut être nécessaire dans les heures qui suivent l’accident. Les produits lipophiles peuvent persister plusieurs mois après l’accident.
La prévention passe par la recherche d’un reflux sanguin quand on utilise le PAC et l’injection de 30 à 50 ml de sérum physiologique avant perfusion de substance irritante (et dans le doute une opacification radiologique du cathéter).

Altération cutanée

Outre l’aspect inflammatoire lié à une infection locale, la peau et les tissus sous-cutanés peuvent être abîmés : par mobilisation de la sortie d’un KTC ou par proéminence du boîtier du PAC sous la peau (cachexie), par irritation par des produits antiseptiques/pansements, escarre (Gripper® trop court, resté en place trop longtemps, ponction répétées au même point, anesthésiant spray type Acéthylchlorid®, l’altération cutanée va représenter une source de douleur et un risque septique. Les soins locaux sont à privilégier et si le problème ne s’améliore pas, la dépose de la chambre ou du KT.

Quand la chambre est enkystée, les contours deviennent mal délimités, ce qui ne contre-indique pas la ponction mais doit faire utiliser une aiguille de longueur adaptée.

Complications mécaniques

L’obstruction du cathéter sans thrombose interne peut être liée à une compression de voisinage, par une volumineuse tumeur, un hématome régional, ou pour la voie sous-clavière par la pince costo-claviculaire en pinch off syndrome. La levée de la compression, quand elle est possible, règle le problème sinon il faut envisager la pose d’un KT ailleurs.

L’obstruction interne non thrombotique peut être liée à des précipités minéraux, lipidiques ou médicamenteux. Le traitement utilise une fibrinolyse locale si on suspecte une thrombose, un « rinçage » au sérum physiologique puisqu’il n’y a pas de réel produit pour dissoudre les précipités, et quand l’obstruction persiste l’ablation du cathéter. Il ne faut surtout pas forcer au risque de rompre le cathéter, fragmenter le précipité et le faire emboliser.
Les petits moyens peuvent être utilisés : changer la position du patient, manoeuvre de Valsalva.

La mauvaise position distale du cathéter : normalement cette complication a été dépistée tôt dans les heures suivant la pose, mais un cathéter mal fixé peut se déplacer secondairement, théoriquement en se retirant du bord supérieur de l’oreillette droite pour aller plus haut dans le système cave supérieur que l’inverse. Complication rare et qui doit se voir par le fait que la partie émergée du cathéter parait vraiment trop longue. Le déplacement tardif du cathéter est particulièrement rare.

La fragmentation du cathéter : complication très rare, possible si le cathéter a été fragilisé lors de la pose, normalement la technique de Seldinger avec dilatateur permet d’éviter de trop maltraiter le cathéter lui-même, favorisé classiquement par le syndrome de la pince costo-claviculaire mais surtout dès qu’il y a une boucle sur le KT surtout au point fixe d’entrée veineuse. Un cathéter cisaillé offre un point d’ancrage d’une thrombose et la section complète du KT et engendre un risque de migration embolique de matériel, des traitements endovasculaires pour ablation au lasso sont possibles.
Les manipulations sous pression sont susceptibles de l’occasionner sur un KT fragilisé, ou une coudure importante dans la pince costo-claviculaire.

Le boîtier peut enfin se retourner dans sa loge tardivement, ce qui nécessite un repositionnement chirurgical.

Sténose de la veine cave supérieure

Nécessite une recanalisation veineuse avec pose d’endoprothèse après bilan par angioscanner.

Références

Chambres implantables , CHU Besançon

Cathéter à chambre (Port-A-Cath®) : complications , Oncorea

Verrou antibiotique et infection d’une chambre implantable , OMEDIT Région Centre (synthétique mais très complet)

Les chambres implantables , newsletter Rendez vous en Oncologie édité par le laboratoire BBraun

Techniques et indications des chambres implantables en Oncologie , diapos Nice

Abord veineux de longue durée : cathéter à chambre implantable : indications, pose et complications , AFSOS

Cathéter à chambre implantable (DAVI) Mesures en cas de complications , Mise en place Gripper , HUG

Complications non infectieuses liées au port de cathéter veineux central , BTEC Québec

Complications infectieuses liées aux chambres implantables : caractéristiques et prise en charge (abstract)

Techniques d’implantation percutanée et retrait de catheter central , Canal U TV (vidéo)

Le cathéterisme veineux : guide de bonne pratique , SFMU

Utilisation d’un agent thrombolytique pour restaurer la perméabilité d’un accès veineux central , Centre de santé du Nord de Lanaudière

Héparinisation d’un cathéter veineux , Centre de santé de Sherbrooke

Initier l’administration d’un agent fibrinolytique Altéplase pour restaurer la perméabilité d’un cathéter veineux central , Centre de santé de Laval

Le cathéter veineux central , Soins infirmiers

Médias

pose de chambre implantable par voie jugulaire

pose avec repérage échographique de la jugulaire

thrombose des veines du membre supérieur sur PICC-line