Chancre, érosion et ulcération des muqueuses génitales

C’est mon petit cadeau de Noël.
Pourquoi en parler sur un site qui se proclame prétentieusement une encyclopédie de l’urgence, alors que ce n’est pas vraiment une urgence, ni vitale, ni fonctionnelle, qu’on ne va ni en mourir rapidement ni en perdre ses parties. Et bien déjà parce que ça m’a permis de faire un joli dessin, ensuite parce qu’il y a quand même urgence à faire un bon diagnostic d’autant plus qu’il y a des atypies, que la localisation fait qu’il est souvent difficile d’en parler sans honte et donc un médecin inconnu dont on se fout du jugement, c’est sans doute plus facile. Le problème aussi c’est qu’on a bien un malade en face de nous, mais 1 autre à la maison ou plusieurs autres ailleurs. Il faut donc enrayer la transmission et aussi dépister une maladie plus grave encore latente, comme une infection à VIH.
J’en profite pour dire que ça pointe du doigt un problème intrinsèque aux services d’urgence parce que cette lésion va être jugée (assez logiquement) comme non prioritaire par rapport à d’autres. Le patient va attendre souvent très longtemps et donc risque de partir sans avoir été vu. Or je pense être plus utile à diagnostiquer une syphilis aux urgences qu’à passer du temps sur un n-ième pseudo syndrome coronarien qui va très bien et repart chez lui sans modification de traitement. C’était la pensée du jour.

• Généralités
• Herpès
• Syphilis
• Chancre mou
• Infections rares
• Etiologies non infectieuses
• Ulcération orale douteuse
• Références
• Médias

Généralités

Le terme d’IST (Infections Sexuellement Transmissibles) a remplacé celui de MST (Maladies Sexuellement Transmissibles), une substitution qui ne sert pas à grand chose et qui a été justifiée par la fréquence des formes asymptômatiques.

En terme d’épidémiologie, il est compliqué de parler de facteurs de risque de M … pardon d’IST sans tomber dans la stigmatisation. Si j’en crois les critères donnés dans les références biblio de bas de page, on trouve le sexe féminin, les 2 premières décennies de la vie sexuelle, la multiplicité des partenaires sexuels, des antécédents de MST (tiens c’est curieux ils n’ont pas marqué d’IST …), l’infection à VIH, un niveau socio-économique faible. On se méfiera de ces critères épidémio qui sont surtout sur des données statistiques qui ne peuvent pas être parfaites compte tenu du sujet, et sans doute soumis à de nombreux biais.
A mon sens, c’est plutôt le sexe masculin qui est un facteur de risque (et ne me dites pas que Pluto c’est le chien de Mickey, ce n’est pas le moment) et ce d’un point de vue comportemental. On ne considèrera plus non plus l’orientation sexuelle comme un facteur de risque, mais le comportement sexuel : un homosexuel en couple stable est ainsi beaucoup moins à risque qu’un hétérosexuel « aux moeurs dissolues ». Néanmoins et c’est aussi le problème, l’interrogatoire devant une suspicion d’IST ne peut se baser sur ces seules notions de facteurs de risque pour poser un diagnostic, puisque comme dis le Dr House « Tout le monde ment » (et encore plus en matière de sexualité, ça c’est moi qui le rajoute).

Ici on ne fera pas le registre complet des IST mais plutôt une la conduite à tenir face à une ulcération génitale. A noter aussi que l’item ECN englobe ulcération des muqueuses orales et ou génitales, qui même si elles partagent des étiologies communes est un amalgame facilement confusiogène. En pratique, un patient qui consulte ou chez qui on découvre une ulcération génitale c’est à 99% une IST, 1% une étiologie rare non infectieuse. Pour une ulcération orale, c’est l’inverse. Ces statistiques que je sors de mon … chapeau, sont à mon avis assez proches de la réalité et au moins évitent des diagnostics de zèbres quand on entend des sabots de cheval. Ca peut toujours hypocritement rassurer votre patient de lui dire qu’il a un Behçet sur la verge mais vous coûterez cher à la société avec vos bilans qui reviendront négatifs, et à la fin faudra quand même le/la traiter lui/elle et sa/son/ses compagne/-on/-s à la pénicilline …

Etiologies possibles

Infectieuses

• herpès virus (2 : 2/3 cas, 1 : 1/3 cas)
• syphilis
• donovanose
• chancre mou
• lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas et Favre
• gale
• primo-infection à VIH

Non infectieuses

• ulcération mécanique, caustique
• ulcération génitale de la maladie de Behçet associée à une ulcération orale
• tumeur génitale
• localisation génitale d’une toxidermie
• localisation génitale d’une dermatose bulleuse, d’un érythème polymorphe, d’une entéropathie inflammatoire, …

Il faut savoir aussi que malheureusement pas mal d’ulcérations génitales malgré un bilan bien conduit restent sans étiologie retrouvée.

En cas de prélèvement local, préciser au laboratoire le contexte clinique et éventuellement ce à quoi on pense pour une recherche spécifique (pas besoin d’écrire les noms de microbes en latin par contre). Réaliser chaque fois que possible une sérologie VIH et syphilis, car même si ce n’est pas l’étiologie même, les patients peuvent être porteurs.

Enfin ne pas confondre une érosion ou ulcération unique ou en petits nombreuses avec des lésions diffuses comme une balanite géographique.

Herpès

Virus Herpès simplex HSV 2 et 1. Probabilité : élevée

L’herpès est fréquent, classiquement l’HSV 2 en atteinte génitale, le HSV 1 en atteinte orale (mais en fait ce n’est pas aussi simple). Incubation moyenne de 6 jours (2-20 max).
Diagnostic possible devant une ulcération génitale inaugurale, pour une primo infection, qui est souvent plus sévère dans la présentation que dans des récurrences (fébricule, oedème inflammatoire, adénopathies régionales). Dans le 2e cas, il y aura à l’interrogatoire la notion d’épisodes antérieurs identiques et les localisations sont préférentiellement vulvaires et au fourreau de la verge. Classiquement il s’agit plutôt d’ulcérations au pluriel 5-6 qui sont groupées en bouquets. Les phases successives en erythèmes puis vésicules puis ulcérations sont moins typiques qu’aux muqueuses orales.
Ca fait surtout très mal et c’est très contagieux pendant toute cette période. Diagnostic pas évident chez la femme s’il n’y a pas d’atteinte vulvaire (chercher la notion de leucorrhées inhabituelles). L’urétrite isolée sans lésion externe est rare chez l’homme.
Dans les cas où il faut une confirmation diagnostique : prélèvement de l’ulcération et culture virale, PCR.

Traitement : pour la primo-infection : Valaciclovir 500 mg x 2/j 10 jours ou Aciclovir 200 mg x 5/j 10 jours (éventuellement IV dans certaines situations).
Pour les récurrences : le traitement curatif est peu efficace, à utiliser dès le début des symptômes avant l’éruption ou en cas de risque de transmission : aciclovir 200 mg x 5/j 5 jours ou Valaciclovir soit 1000 mg en 1 prise soit 500 mg x 2/j. En cas de récidive de poussées > 6 /an traitement préventif : aciclovir 400 mg x 2/j ou valaciclovir 500 mg/j 6 à 12 mois et évaluation.
Eviction des rapports jusqu’à guérison (mais je ne pense pas que beaucoup de personnes en aient envie en poussées). Explications à donner comme quoi cette maladie n’est pas guérissable complètement et qu’il y aura des récurrences et apprendre à vivre avec.

Syphilis

Treponema pallidum. Probabilité : élevée aussi car on observe depuis des années un retour en force de la syphilis

Incubation longue sur 3 semaines après le rapport contaminant (10-90 jours max). L’ulcération est « propre », superficielle, indolore, indurée avec une ou des adénopathies régionales. C’est un peu le risque puisqu’elle n’est pas très gênante, chez un(e) patient pas plus inquiet que ça. Gros risque de guérison spontanée lente, de non diagnostic et d’évolution vers d’autres phases de syphilis avec tous les risques que cela comporte.
Les formes atypiques sont fréquentes et il faut faire un prélèvement. A noter une forme particulière où le chancre peut manquer (ou être juste une induration en syphilome diffus primaire), avec balanite qui le précède ou lui succède : la balanite syphilitique de Follmann.
Des érosions génitales et anales peuvent se voir dans la syphilis secondaire, papulo-érosives et souvent riches en treponèmes.
Confirmation diagnostique nécessaire : examen direct du prélèvement du chancre + sérologie FTA, TPHA, VDRL.

Traitement : Extencilline (benzathine benzylpénicilline G ) sans attendre les résultats de la sérologie, 1 injection intramusculaire de 2,4 millions d’unités. Réaction d’Herxheimer sans gravité dans la syphilis primaire mais à prévenir et différencier d’une allergie à la pénicilline. En cas d’allergie vraie à la pénicilline, on peut utiliser la doxycycline 100 mg matin et soir pendant 14 jours (sauf femme enceinte et patient VIH + : prendre un avis spécialisé).
Traitement des sujets contacts si c’est possible par le même protocole.
Suivi nécessaire clinique et biologique de tout patient confirmé.

Chancre mou

Haemophilus ducreyi (bacille de Ducrey). Probabilité : faible

Incubation court < 7 jours. Contamination volontiers tropicale ou liée à la prostitution. Chancre inflammatoire > 1 cm, non induré, profond, sale et douloureux. Adénopathie inflammatoire apparaissant 8 jours plus tard à l’aine en bubon, fluctuante et se fistulisant à la peau. On peut voir aussi des ulcérations à distance du chancre primaire.
Confirmation diagnostique : examen direct du frottis du chancre ou des ulcérations puis mise en culture, PCR. Rechercher particulièrement une syphilis et un VIH associés.

Traitement : Ceftriaxone IM ou azithromycine PO en prise unique ou erythromycine 7 jours ou ciprofloxacine 3 jours.

Gale

La gale peut donner un chancre scabieux (« gale des gens propres »), qui n’est pas une ulcération, mais plutôt un ou plusieurs petits nodules ou papules excoriés surtout en cas de grattage, sur le versant cutané et non muqueux de la verge.

Traitement : topiques locaux (pas évidents à proximité des zones génitales) et donc plus facilement Ivermectine 200 µg/kg en prise unique. Désinfection du linge et de la literie contaminés par un lavage à plus de 60°C ou si celui-ci n’est pas lavable par un insecticide en spray ou en poudre (toxicité plus élevée) : Lindane. Traitement des sujets contacts.

Ulcérations rares à répartition géographique limitée

Probabilité : Contexte de séjour en pays d’endémie sinon quasi nulle

Donovanose

Calymmatobacterium granulomatis avant, maintenant appelé Klebsiella granulomatis. Incubation 1 à 6 semaines. Ulcération unique surélevée en plateau, rouge vif, indolore, avec bords en margelle de puits, taille assez grande : 1 à 4 cm. Absence d’adénopathie. Examen direct du prélèvement pour visualiser les corps de Donovan.

Traitement : Azithromycine ou Erythromycine ou Fluoroquinolones 3 semaines.

Lymphogranulomatose vénérienne

Maladie de Nicolas et Favre. Trois sérotypes de Chlamydia trachomatis. Incubation 3 à 30 jours. Eventuellement en petites épidémies. Adénite inguinale plus fréquente que le chancre d’inoculation éphémère qui peut passer inaperçu (érosion, papule ou pustule). Peut se fistuliser en « pomme d’arrosoir » (ne me demandez pas, je ne visualise pas du tout). Localisation anorectale fréquente depuis la description de l’épidémie de 2002 dans.  la communauté homosexuelle masculine. PCR sur prélèvement, mise en culture et sérodiagnostic.

Traitement : Tétracyclines (ou Erythromycine) 3 semaines.

Chez l’immunodéprimé

Une ulcération extensive, chronique et douloureuse fait évoquer une infection opportuniste ou une cause tumorale : faire un frottis ou une biopsie. Certaines étiologies d’infections opportunistes classiques (herpès, CMV) peuvent se manifester sous cette forme. De très nombreux agents infectieux sont possibles du fait du contexte : mycobactéries, EBV, leishmaniose, ulcère aigu de la vulve, …

Certains médicaments sont incriminables dans la survenue d’érosions muqueuses, plus souvent orales que génitales notamment dans les traitements des cancers.

La primo-infection à VIH donne parfois des érosions buccales et/ou génitales aphtoïdes avec fièvre, arthralgies-myalgies, odynophagie et parfois exanthème morbilliforme. On voit fréquemment un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique. Le diagnostic se fait sur l’antigénémie p24 et la virémie.
Au cours du SIDA des infections opportunistes inhabituelles peuvent donner aussi des ulcérations muqueuses, y compris génitales.

Origines non infectieuses

Ulcération mécanique ou caustique

Diagnostic qui devrait être fait dès le 1er interrogatoire mais qui pour des raisons de pratiques, peut n’être confessé que tardivement. Possibilité de pathomimie également. Normalement toute ulcération traumatique pure doit disparaître en 8 à 15 jours après suppression de la cause.

Ulcération tumorale

Etiologie assez rare mais possible, à envisager devant un 1er bilan infectieux négatif ou de lésion très atypique. C’est plutôt le problème diagnostic d’une ulcération chronique. Consultations spécialisée en gynécologie ou urologie en vue de la biopsie.
Chez l’homme ne se voit qu’après 50 ans, favorisé par la présence d’un phimosis avec défaut d’hygiène, des IST répétées, localisé au sillon balano-préputial souvent, ulcéro-végétante et saignant facilement. Etiologie première : carcinome épidermoïde, basocellulaire, mélanome, sarcomes. Erythroplasie de Queyrat au sillon correspondant à un carcinome in situ (maladie de Bowen s’il siège sur le reste des organes génitaux). Rechercher des adénopathies, une induration des corps caverneux.
Chez la femme le cancer de la vulve est très rare et se voit souvent à un âge avancé > 70 ans. Il existe des lésions précancéreuses sous forme de lichen scléreux ou érosif.

Lire ici un cas de métastases de cancer anorectal mimant une donovanose (pdf).

Maladie de Behçet

Ulcération buccales récidivantes (au moins 3 fois en 12 mois) associées à au moins 2 des critères suivants : ulcérations génitales récidivantes ; localisations oculaires (uvéïte antérieure, postérieure, hyalite, vasculite rétinienne) ; lésions cutanées (érythème noueux, pseudo-folliculites, nodules acnéiformes) ; test de pathergie cutané positif

Syndrome de Lyell

Particulièrement peu fréquent, pour trouver une ulcération génitale qui ferait le diagnostic, il faut à mon avis se lever de bonne heure. Un peu pareil pour le syndrome de Stevens Johnson. Dans ces toxidermies, le pronostic n’est de toutes façons pas lié à l’atteinte génitale seule mais l’atteinte muqueuse peut précéder l’atteinte cutanée.

Dermatose

Localisation d’une dermatose primitive (pemphigus, pemphigoïde cicatricielle, erythème pigmenté fixe, erythème polymorphe) ou associée à une maladie chronique (maladie de Crohn).

Médicaments

Cité plus haut, rares mais possibles surtout dans les traitements des cancers ou de l’infection à VIH.

Ulcération orale « douteuse »

La principale cause d’ulcérations orales (versant muqueux des lèvres, joues, langue, pharynx, amygdales, …) reste quand même l’aphtose buccale, qui ne dispose pas d’un réel traitement efficace.
En contexte fébrile, des érosions multiples avec atteintes cutanées et ou évolutivité évoquent une infection à herpès (en particulier primo-infection), ou une atteinte à virus Coxsackie (herpangine et syndrome mains-pieds-bouche), à virus varicelle-zona.
Des ulcérations récidivantes ou qui ne guérissent pas spontanément sont suspectes mais plutôt d’une maladie chronique auto-immune (Behçet, érythème polymorphe s’il y a des lésions cutanées associées).
Chez un alcoolo-tabagique, envisager la possibilité d’une tumeur (carcinome épidermoïde) ou en cas d’ulcération chronique peu ou pas douloureuse mais saignant facilement au contact.
Les causes traumatiques sont assez fréquentes surtout si port de prothèses dentaires, contact chimique, hygiène bucco-dentaire agressive, pathomimie possible également.
Devant une forme isolée, les étiologies infectieuses IST à herpès simplex, HHV 6 et syphilis (plaques fauchées de la langue de la syphilis secondaire) sont possibles mais nettement plus rares. Une atteinte orale polymorphe peut se voir dans une primo-infection à VIH. En cas de doute faire le bilan comme pour une ulcération génitale. La notion de rapports buccogénitaux non protégés ne suffit pas à faire le diagnostic d’IST et peut avoir des conséquences fâcheuses si annoncé trop vite comme tel.

Références

ECN item 343 : Ulcérations ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales , Université de Nantes

Ulcération des muqueuses génitales , Université de Lyon

Ulcération des muqueuses orales et/ou génitales

chancre syphilitique

Le musée des moulages de l’hôpital Saint Louis à Paris contient une grande quantité de reproductions en cire de lésions génitales, en particulier syphilitiques, la collection est consultable en grande partie en ligne via la BIU Santé