thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Luxations rares de l’épaule : luxation postérieure et inférieure « erecta »

luxation posterieure epaule

luxation postérieure de l’épaule droite

Elle sont beaucoup moins fréquentes que les luxations antérieures, moins parlantes cliniquement pour la luxation postérieure, beaucoup plus évidente pour la luxation erecta. En proportion on retrouve 95% de luxations antérieures, < 4% de luxations postérieures et < 1% de luxation erecta.

Sommaire

Luxation postérieure

Par principe c’est la perte de contact des surfaces articulaires entre la tête humérale et la cavité glénoïde de l’omoplate, par déplacement postérieur rétroscapulaire de l’humérus. Ce déplacement se fait dans le sens antéro-postérieur dans le plan sagittal presque pur, contrairement à la luxation antérieure qui est souvent antéro-interne.
C’est une lésion qui a été classiquement décrite, parfois de façon bilatérale dans l’épilepsie (ou dans l’électrisation et le choc électrique externe), avec souvent un retard diagnostique entre la crise convulsive et la prise en charge thérapeutique.

luxation postérieure

Cliniquement le galbe de l’épaule est vide, le relief antérieur du deltoïde apparait creusé, vu que la tête humérale part derrière, mais ce déplacement est moins flagrant que la luxation antérieure si on n’examine pas le sujet de face et de dos. On peut sentir le relief du processus coracoïde. A l’arrière on sent une épaule pleine, avec parfois à la palpation la tête de l’humérus sous l’acromion.
La présentation est en rotation interne, adduction. Dans les luxations bilatérales, la comparaison n’amène rien et là aussi peut égarer le diagnostic.
L’impotence fonctionnelle est majeure, le bras ne peut effectuer correctement une rotation externe, par contre il peut s’élever un peu en antéflexion, ce qui peut faire croire qu’il n’y a pas de luxation mais une autre lésion de l’épaule, telle une rupture de coiffe des rotateurs.
Le testing vasculaire et neurologique est nécessaire avant toute manipulation en vue d’une réduction, à consigner dans le dossier médical. Même si les troubles ischémiques ou déficitaires sont beaucoup plus rares quand les luxations antérieures.

luxation postérieure, image de superposition de la tête humérale et de la glène

La radiographie de face peut passer à côté du diagnostic. Dans une radiographie normale bien prise, l’espace entre la tête humérale et la cavité glénoïde est visible, les 2 éléments ne se superposent pas. Dans une luxation postérieure, il y a un double contour, une partie de la sphère de la tête humérale est derrière la cavité glénoïde (ce qui renforce l’opacité radiologique). Des incidences de profil et spécifiques existent (Bloom, Obata, Lamy) pour aider à mieux visualiser. L’encoche de Mac Laughlin est un impact sur la face antérieure de la tête humérale causée par le rebord postérieur de la cavité glènoïde. Elle est plus ou moins gênante, et peut être évaluée par un scanner.

L’échographie si on la maîtrise est un moyen simple de lever le doute diagnostique.

décalage entre la tête humérale et la glène de l’omoplate : luxation postérieure

cas précédent profil, luxation postérieure, la tête humérale est derrière la scapula

La réduction orthopédique sans sédation est quasiment impossible et donc idéalement sous anesthésie générale. En cas de grosse encoche, il existe un risque de fracturer la tête humérale lors de cette réduction. Le mouvement combine une traction dans l’axe, contre-traction et une rotation interne (pas externe comme on pourrait le penser) et donc nécessite plusieurs opérateurs.
Après contrôle radiographique ou en scopie, on effectue une immobilisation post-réduction sur appareil ou coussin d’abduction, en rotation neutre (et pas hyper rotation interne) pendant 6 semaines. Secondairement on réalisera un scanner ou une IRM pour le bilan des lésions associées.

Il existe des indications chirurgicales pour la réparation de l’encoche de Mac Laughlin quand elle dépasse 1/4 de la tête humérale (on est plus tolérant chez un sujet plus âgé), en cas de fracture de la glène, mais pas des lésions capsulo-ligamentaires postérieures.

La rééducation est fondamentale.

cas précédent, scanner après réduction, lésion de Hill Sachs inversé et Bankart

IRM luxation postérieure et avulsion de la grande tubérosité ainsi que déplacement du tendon du long biceps

luxation postérieure sur prothèse totale

fillette de 10 ans, impotence après chute, espace entre tête humérale et glène

cas précédent : vue de dessus, luxation postérieure

Luxation inférieure erecta

C’est une lésion rare, luxation inférieure ou erecta puisque le bras est déplacé en hyperabduction et élévation au-dessus de la tête, irréductible. Elle peut être due à des forces directes importantes appliquées en traction sur le membre supérieur passé au-dessus de la tête, en particulier les accidents de 2 roues. Plus souvent il s’agit de forces indirectes mettant le bras en hyperabduction où le col de l’humérus est bloqué en levier sur l’acromion et la portion inférieure de la capsule articulaire est forcée et se déchire.
Il y a un gros risque de complications neurologiques (nerf axillaire, nerf radial) et vasculaires (c’est la luxation qui a l’incidence la plus importante de complications vasculaires), de lésions associées tendino-ligamentaires de la coiffe des rotateurs et de fracture de la grosse tubérosité ou trochiter.

luxation inférieure erecta

Comme la précédente (et contrairement aux luxations itératives antérieures connues), elle est impossible à réduire en préhospitalier mais elle pose en plus un problème évident de transport du blessé.

C’est une fracture difficile à réduire, qui nécessite une anesthésie générale plus souvent qu’une sédation-analgésie procédurale, et le concours de l’orthopédiste. Il existe deux techniques, soit une traction dans l’axe, soit une réduction en 2 temps en ramenant à une luxation antérieure puis en réduisant cette luxation.

Références

Posterior shoulder dislocation , Inferior shoulder dislocation , Radiopaedia

Joint Reduction, Shoulder Dislocation, Inferior , Shoulder Dislocation Reduction Technique: Slideshow , Medscape

Posterior Shoulder Dislocation: Radiographic Evidence , BoringEM

Médias

Luxation postérieure

Luxation inférieure

Radiologie pour la luxation inférieure

scanner avec reconstruction 3D : luxation postérieure

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Cette entrée a été publiée le 4 août 2012 par dans Traumatismes du membre supérieur, Traumatologie, et est taguée , , .