Luxations rares de l’épaule : luxation postérieure et inférieure « erecta »
luxation postérieure de l’épaule droite
Elle sont beaucoup moins fréquentes que les luxations antérieures, moins parlantes cliniquement pour la luxation postérieure, beaucoup plus évidente pour la luxation erecta. En proportion on retrouve 95% de luxations antérieures, < 4% de luxations postérieures et < 1% de luxation erecta.
Sommaire
Luxation postérieure
Par principe c’est la perte de contact des surfaces articulaires entre la tête humérale et la cavité glénoïde de l’omoplate, par déplacement postérieur rétroscapulaire de l’humérus. Ce déplacement se fait dans le sens antéro-postérieur dans le plan sagittal presque pur, contrairement à la luxation antérieure qui est souvent antéro-interne.
C’est une lésion qui a été classiquement décrite, parfois de façon bilatérale dans l’épilepsie (ou dans l’électrisation et le choc électrique externe), avec souvent un retard diagnostique entre la crise convulsive et la prise en charge thérapeutique.
luxation postérieure
Cliniquement le galbe de l’épaule est vide, le relief antérieur du deltoïde apparait creusé, vu que la tête humérale part derrière, mais ce déplacement est moins flagrant que la luxation antérieure si on n’examine pas le sujet de face et de dos. On peut sentir le relief du processus coracoïde. A l’arrière on sent une épaule pleine, avec parfois à la palpation la tête de l’humérus sous l’acromion.
La présentation est en rotation interne, adduction. Dans les luxations bilatérales, la comparaison n’amène rien et là aussi peut égarer le diagnostic.
L’impotence fonctionnelle est majeure, le bras ne peut effectuer correctement une rotation externe, par contre il peut s’élever un peu en antéflexion, ce qui peut faire croire qu’il n’y a pas de luxation mais une autre lésion de l’épaule, telle une rupture de coiffe des rotateurs.
Le testing vasculaire et neurologique est nécessaire avant toute manipulation en vue d’une réduction, à consigner dans le dossier médical. Même si les troubles ischémiques ou déficitaires sont beaucoup plus rares quand les luxations antérieures.
luxation postérieure, image de superposition de la tête humérale et de la glène
La radiographie de face peut passer à côté du diagnostic. Dans une radiographie normale bien prise, l’espace entre la tête humérale et la cavité glénoïde est visible, les 2 éléments ne se superposent pas. Dans une luxation postérieure, il y a un double contour, une partie de la sphère de la tête humérale est derrière la cavité glénoïde (ce qui renforce l’opacité radiologique). Des incidences de profil et spécifiques existent (Bloom, Obata, Lamy) pour aider à mieux visualiser. L’encoche de Mac Laughlin est un impact sur la face antérieure de la tête humérale causée par le rebord postérieur de la cavité glènoïde. Elle est plus ou moins gênante, et peut être évaluée par un scanner.
L’échographie si on la maîtrise est un moyen simple de lever le doute diagnostique.
décalage entre la tête humérale et la glène de l’omoplate : luxation postérieure
cas précédent profil, luxation postérieure, la tête humérale est derrière la scapula
La réduction orthopédique sans sédation est quasiment impossible et donc idéalement sous anesthésie générale. En cas de grosse encoche, il existe un risque de fracturer la tête humérale lors de cette réduction. Le mouvement combine une traction dans l’axe, contre-traction, pression vers l’avant et selon les auteurs, soit classiquement une rotation externe soit au contraire une rotation interne si la tête humérale est enclâvée contre l’anneau glénoïdien. Elle nécessite donc plusieurs opérateurs.
Après contrôle radiographique ou en scopie, on effectue une immobilisation post-réduction sur appareil ou coussin d’abduction, en rotation neutre (et pas hyper rotation interne) pendant 6 semaines. Secondairement on réalisera un scanner ou une IRM pour le bilan des lésions associées.
Il existe des indications chirurgicales pour la réparation de l’encoche de Mac Laughlin quand elle dépasse 1/4 de la tête humérale (on est plus tolérant chez un sujet plus âgé), en cas de fracture de la glène, mais pas des lésions capsulo-ligamentaires postérieures.
La rééducation est fondamentale.
cas précédent, scanner après réduction, lésion de Hill Sachs inversé et Bankart
IRM luxation postérieure et avulsion de la grande tubérosité ainsi que déplacement du tendon du long biceps
luxation postérieure sur prothèse totale
cliché de face chez une enfant de 10 ans, espace trop important entre la tête humérale et la cavité glénoïde
Luxation inférieure erecta
C’est une lésion rare, luxation inférieure ou erecta puisque le bras est déplacé en hyperabduction et élévation au-dessus de la tête, irréductible. Elle peut être due à des forces directes importantes appliquées en traction sur le membre supérieur passé au-dessus de la tête, en particulier les accidents de 2 roues. Plus souvent il s’agit de forces indirectes mettant le bras en hyperabduction où le col de l’humérus est bloqué en levier sur l’acromion et la portion inférieure de la capsule articulaire est forcée et se déchire.
Il y a un gros risque de complications neurologiques (nerf axillaire, nerf radial) et vasculaires (c’est la luxation qui a l’incidence la plus importante de complications vasculaires), de lésions associées tendino-ligamentaires de la coiffe des rotateurs et de fracture de la grosse tubérosité ou trochiter.
luxation inférieure erecta
Comme la précédente (et contrairement aux luxations itératives antérieures connues), elle est impossible à réduire en préhospitalier mais elle pose en plus un problème évident de transport du blessé.
C’est une fracture difficile à réduire, qui nécessite une anesthésie générale plus souvent qu’une sédation-analgésie procédurale, et le concours de l’orthopédiste. Il existe deux techniques, soit une traction dans l’axe, soit une réduction en 2 temps en ramenant à une luxation antérieure puis en réduisant cette luxation.
Références
Posterior shoulder dislocation , Inferior shoulder dislocation , Radiopaedia
Joint Reduction, Shoulder Dislocation, Inferior , Shoulder Dislocation Reduction Technique: Slideshow , Medscape
Posterior Shoulder Dislocation: Radiographic Evidence , CanadianEM
Aspects of current management : Posterior shoulder dislocation, Bone&joint.org
Médias
Luxation postérieure
Luxation inférieure
Radiologie pour la luxation inférieure
scanner avec reconstruction 3D : luxation postérieure
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
Concernant la technique de reduction de la luxation posterieure, vous bien notez qu’il faut faire traction dans l’axe contre traction puis ROTATION INTERNE contrairement a ce qui est dit dans de nombreux document a savoir ROTATION EXTERNE. Qu en est-il exactement?
Je vérifie mes références :
– dans un vieux traité français de chirurgie d’urgence, je vois marqué rotation externe effectivement. Sur Medscape dans le slideshow, aussi une rotation externe et également dans le guide anglo-saxon Greenberg.
– dans un petit guide français des gestes techniques au lit du malade, ils indiquent rotation externe pour la luxation antérieure mais interne pour une postérieure.
– j’ai mis à jour la référence du blog BoringEM devenu CanadianEM. Ils n’indiquent pas de manoeuvre de rotation particulière lors de la réduction.
– sur une référence que j’ai rajouté assez détaillée, de 2004, ils indiquent effectivement qu’en cas de blocage de la tête contre l’anneau glénoïdien, une rotation interne douce peut être utile pour la déloger en étirant la capsule articulaire et la coiffe des rotateurs.
Honnètement qui a raison ? Peut être un peu tout le monde et qu’il y a beaucoup de possibilités de techniques, mais c’est une réduction qu’il faut confier à l’orthopédiste. Habituellement nous ne réduisons pas cette luxation nous même aux urgences (et franchement on en voit exceptionnellement).