Médiastinostomie sus-sternale et médiastinoscopie

mediastinostomie sus sternale

C’est un abord du thorax généralement par voie supérieure cervicale. Elle a remplacé la médiastinotomie large pour en réduire les risques. Le médiastin est la région anatomique au centre du thorax, contenant le coeur, la trachée, l’aorte thoracique et l’oesophage.

Indications

L’indication essentielle de la médiastinoscopie est de prélever des fragments d’adénopathies médiastinales (ganglions autour du coeur, de la crosse de l’aorte, de la trachée et entre les deux hiles pulmonaires). L’hypertrophie des ganglions médiastinaux peut être de nature tumorale, infectieuse, inflammatoire. Ils ont été vus préalablement sur un scanner thoracique ou un PET-scan et la précision du diagnostic nécessitant une étude sur lame en histologie, le prélèvement chirurgical est le seul moyen

Technique

Il existe 2 approches : une médiastinoscopie par voie cervicale et une par voie thoracique antérieure.

L’incision dans la première technique se fait à la base du cou, et l’incision peut être plus étendue (3 à 5 cm) que les incisions utilisées en thoracoscopie. On visualise ainsi directement la trachée en dessous de la glande thyroïde. On insère un tube rigide qui est un endoscope qui va filmer les structures internes et les transmettre jusqu’à un écran vidéo. Cet endoscope est relativement plus volumineux que les endoscopes utilisés en thoracoscopie et coelioscopie car il laisse passer différents instruments pour réaliser les prélèvements. On l’appelle un vidéo-médiastinoscope. L’anesthésie est générale sous intubation trachéale pour permettre la réalisation des prélèvements dans de bonnes conditions. La surveillance est identique aux différentes thoracotomies.

La voie thoracique a son incision en parasternal au niveau du 2d ou 3ème cartilage costal. Le muscle pectoral est disséqué et le cartilage costal sous-jacent est excisé. La voie purement intercostale peut aussi être employée et nécessite l’incision de la plèvre pariétale. Les inconvénients de cette voie sont l’impossibilité d’accéder au médiastin postérieur, et un risque de lésion des vaisseaux thoraciques ou mammaires internes. Cette voie peut éventuellement être étendue en thoracotomie antéro-latérale ou en thoracoscopie.

Complications

Le principal risque (en plus des complications anesthésiques) est un saignement lors du prélèvement. S’il est important il peut nécessiter de recourir à une opération chirurgicale thoracique plus importante par sternotomie ou thoracotomie. Les complications infectieuses sont encore plus rares.

Mediastinostomie sus-sternale

La voie d’approche pour la médiastinoscopie par voie cervicale est aussi une technique chirurgicale d’exception de sauvetage dans un emphysème cervico-médiastinal compressif. Après l’incision, le chirurgien dissèque au doigt les tissus pour permettre à l’air emprisonné de s’évacuer. Ce geste est généralement suivi de la pose d’un drain. C’est un évènement assez exceptionnel.