Prévention et chimioprophylaxie du paludisme
à gauche présence de Plasmodium à l’intérieur des hématies, à droite forme intermédiaire allongée entre les globules rouges
Plasmodium est un protozoaire qui parasite le sang via les globules rouges. Il est transmis par la piqûre d’un moustique, l’anophèle. L’infection est longtemps torpide puis donne des accès de fièvre et parfois des complications graves. Il y a 4 espèces de Plasmodium : falciparum, vivax, ovale, malariae. C’est surtout falciparum qui pose problème, c’est celle qui donne les cas graves et connait un nombre important de résistances aux antipaludéens (elle arrive aussi en tête des cas d’importation).
Le BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) estime à 3560 le nombre de cas de paludisme d’importation en 2011, en légère diminution par rapport à 2010 (majoritairement à falciparum, 7% de formes graves). Les pays d’importation sont majoritairement en Afrique subsaharienne et les 3/4 des cas surviennent chez des sujets d’origine africaine résidant en France ou arrivant d’Afrique. La répartition n’est d’ailleurs pas homogène selon les pays, si les Comores ont vu une régression des cas d’importation, la République Démocratique du Congo elle a vu une augmentation massive des cas. On ne peut pas réellement dire si la diminution globale est liée à de meilleurs controles ou une baisse du flux des voyageurs venant de certaines destinations (Côte d’ivoire) ou encore des conditions climatiques.
La prévention de l’infection palustre repose sur deux attitudes : la chimioprophylaxie et la lutte contre le vecteur, c’est à dire l’anophèle.
Chimioprophylaxie
Elle vise à prévenir le risque d’infection à Plasmodium falciparum responsable des formes graves. Les autres espèces donnant des accès plus souvent bénins, peuvent être prévenus pour l’accès primaire par une chimioprophylaxie mais celle-ci n’empêche pas le risque de rechutes.
Les pays sont regroupées en zones 0 à 3 en fonction de la résistance à la chloroquine.
Groupe 0 : il n’y a pas de paludisme exemple : Guadeloupe pas de prophylaxie
Zones de transmission sporadique transmission faible limitée à des zones circonscrites exemple : Cap-Vert pas de prophylaxie quelle que soit la durée du séjour mais protection nécessaire
Groupe 1 : il n’y a pas de résistance à la chloroquine exemple : Haïti prophylaxie par chloroquine
Groupe 2 : il existe des résistances à la chloroquine exemple Madagascar chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil
Groupe 3 : la prévalence de la résistance à la chloroquine est élevée voire des mutli-résistances exemple Tchad (et même méfloquino-résistance : Timor oriental) atovaquone + proguanil ou mefloquine ou doxycycline (contre-indiquée chez l’enfant et la femme enceinte)
Cette répartition doit être nuancée et dépend des niveaux de transmission, conditions de séjour, saison, régions visitées … Par exemple, pas besoin de prophylaxie pour un séjour en Thaïlande sans nuitée en zone forestière (groupe 3 / zones de transmission sporadique), mais certaines villes d’Inde sont à nouveau pandémiques (groupe 2 et 3).
La prise de prophylaxie est à débuter le jour d’arrivée dans la zone à risque et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée pour chloroquine, association chloroquine-proguanil et doxycycline ; 1 semaine après pour atovaquone-proguanil. Pour la méfloquine, la prise doit commencer 10 jours avant car le médicament peut être très mal toléré, et à poursuivre 3 semaines après le retour. L’observance doit être rigoureuse car ces molécules sont très vites éliminées.
Pour un séjour court (< 7 jours) en zone de faible risque, la prophylaxie n’est pas indispensable mais la protection antivectorielle le reste. En cas de fièvre après un retour de voyage en zone d’endémie il faut TOUJOURS consulter en urgence et ne jamais s’auto-médiquer.
Pour un long séjour (> 3 mois), si c’est un premier séjour la chimioprophylaxie (en fonction du niveau de résistances locales) devrait être poursuivie pendant les 6 1ers mois. Au-delà, vue que cette prophylaxie n’est plus vraiment réalisable, des prises intermittentes (saison des pluies, déplacements en zone rurale) selon l’avis des médecins référents locaux sont possibles.
Pour de courts séjours répétés sur des années, la prophylaxie n’est plus appropriée, et on peut envisager un traitement présomptif. Le traitement présomptif correspond à une prise de traitement antipaludique sur 3 jours (prescrit auparavant par un médecin) afin de traiter une fièvre quand dans les 12 heures qui suivent on ne peut pas consulter. Ce traitement doit rester exceptionnel, il ne doit pas être pris après le retour, et il n’est pas adapté aux enfants.
La contrefaçon des médicaments antipaludiques est importante et aucun médicament ne devrait être acheté hors de France pour le voyageur.
La chloroquine est remboursée à 65% par l’assurance maladie, les autres trautementsne le sont que pour les sujets guyanais non résidents des zones impaludées pour un séjour > 3 mois dans une zone d’endémie palustre guyanaise.
chimioprophylaxie du paludisme chez l’adulte, selon le BEH recommandations sanitaires pour le voyageur 2014
chimioprophylaxie du paludisme chez l’enfant, selon le BEH recommandations sanitaires pour le voyageur 2014
Protection antivectorielle
La piqûre de l’anophèle étant surtout nocturne, les mesures de protection sont fondamentales dès le coucher du soleil :
- vêtements légers mais couvrants (pantalons fermés, manches longues)
- insecticide imprégnant les vêtements
- biocides répulsifs sur les parties non couvertes (mais pas sur muqueuses, lésions cutanées ni mains des enfants) durée 2 à 6 heures
- moustiquaire imprégnée d’insecticide (pyréthrinoïde de synthèse), de préférence imprégnation industrielle longue durée (6 à 8 mois), bien installée et sans trous, pour lit et berceau (elles marchent aussi pour prévenir les arboviroses, maladie de Chagas, leishmanioses)
- climatisation si disponible puisqu’elle diminue le risque de piqûre
- serpentins fumigènes uniquement à l’extérieur (inhalation potentiellement toxique à l’intérieur)
Il existe énormément de répulsifs commercialisés, tous n’ont pas fait la preuve de leur inocuité. Ceux qui présentent un bénéfice-risque favorable sont les suivants, et à utiliser sous forme de produits avec des concentrations efficaces : DEET : 30-50% ; IR3535 : 20-35 % ; Picaridine : 20-30 % ; Citriodiol : 20-30 %.
Pas d’huiles essentielles, d’appareils à ultrasons, de vitamine B1, de papiers dépourvus d’insecticides, bracelets anti-insectes, homéopathie, …
L’association à une crème solaire peut nuire à l’efficacité d’un répulsif, il faut l’appliquer au moins 20 min après la protection solaire. En cas de baignade, le répulsif doit être réappliqué après. Il faut rincer avant le sommeil pour éviter une macération dans les plis suite à l’application du répulsif.
A lire aussi sur le site : Paludisme grave , dans l’histoire du paludisme les biographies de Sir Ronald Ross et Alphonse Laveran
Références
Centre National de Référence du Paludisme pour la France métropolitaine
Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2014 , version, 2013 , BEH
Société de médecine des voyages, Société française de parasitologie. Protection personnelle antivectorielle ou Protection contre les insectes piqueurs et les tiques. Recommandations de bonne pratique. 20 septembre 2010
sur le site de l’institut Pasteur : médecine des voyages
à propos des chimioprophylaxies longue durée : la lettre de l’infectiologue
Paludisme un espoir de vaccin chez l’enfant
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thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
Bonsoir,
super article ! Et donc bonne séance de révision…
ayant été quelques fois en pays impaludés (comme la photo de la page d’accueil de mon site peut le laisser deviner), je connais un peu le sujet, en prévention, comme en thérapeutique.
Je me permets de rajouter un point:
Pour les personnes vivant en zone impaludée, une relative prémunition s’installe petit à petit. Mais celle-ci est très labile et quelques mois en France suffisent pour que cette prémunition disparaisse. Ce qui signifie qu’il faut absolument prévenir les immigrés nous consultant que lors de leur vacances au pays, il doivent prendre une chimioprophylaxie… et leur expliquer pourquoi… même s’ils sont nés en zone impaludée et qu’à l’époque ils ne prenaient pas de médoc… difficile à faire admettre…!!!… mais faut essayer…
@+
merci pour cette précision