Gangrène périnéale de Fournier
gangrène périnéale de Fournier ayant débuté à droite, colostomie gauche, sonde urinaire en place
La gangrène périnéale est une forme de fasciite nécrosante, c’est à dire d’infection profonde de la peau et des tissus mous, touchant le périnée et les organes génitaux externes. La gravité est dûe à la progression très rapide des lésions avec risque septicémique associé.
Sommaire
L’infection est souvent dûe à une implication de plusieurs germes, souvent commensaux (c’est à dire résidents habituellement) de la région anale.
Le point de départ est une infection de voisinage ou un traumatisme qui se compliquent. On retrouve des causes urogénitales (rétrecissement urétral, traumatisme de l’urêtre), anorectales (abcès périanal, cancer rectal) et cutanées (plaie, abcès). Les gestes chirurgicaux à ce niveau et le cathéterisme peuvent se compliquer secondairement d’une infection de ce type. Il n’y a pas de lien avec une infection urinaire classique.
Cette affection atteint plus souvent des patients fragilisés (diabète, alcoolisme et cirrhose, dénutrition, hygiène précaire, déficit immunitaire acquis). Elle est rare avant 50 ans et semble atteindre plus souvent l’homme, pour lequel l’expression de gangrène de Fournier est consacrée. Mais elle peut aussi atteindre la femme en fasciite nécrosante périnéale.
Diagnostic
Cliniquement, on retrouve une inflammation de la région périnéale et génitale, un erythème (rougeur) local, parfois des vésicules, progressivement un oedème induré et très douloureux. Dans quelques cas, on peut percevoir des crépitations dûes à la présence d’air dans les tissus (gangrène gazeuse).
Progressivement la douleur va diminuer et la fièvre et l’altération de l’état général s’accentuer avec l’étendue rapide des lésions de la peau qui deviennent vite destructrices avec possibilité d’ulcérations étendues, écoulement purulent.
La septicémie qui s’installe peut rapidement aboutir à la défaillance multi-viscérale et au choc septique fatal.
Le diagnostic différentiel peut se poser au début avec des infections plus bénignes comme une orchite ou orchi-épididymite chez l’homme, une Bartholinite chez la femme, un abcès sur kyste sébacée périnéal, une cellulite infectieuse cutanée, plus rarement avec les autres diagnostics d’une douleur scrotale aiguë (torsion de testicule).
Imagerie
Les radiographies sont parfois utilisées pour leur facilité d’accès, elles visualisent cependant avec retard la présence d’air dans les tissus et ne donnent pas d’autres renseignements.
oedème scrotal massif avec présence d’air dans une gangrène périnéale
Echographie
Difficile à réaliser chez un malade conscient car la zone à explorer est douloureuse, plus simple chez un malade sédaté et intubé. Elle se fait au moyen d’une sonde linéaire haute fréquence et permet d’évaluer l’état cutané et le contenu scrotal. Typiquement elle cherche un épaississement cutané, des artefacts hyperéchogènes avec cônes d’ombres impurs traduisant la présence d’air dans les tissus. Elle peut voir aussi des zones anéchogènes de contenu liquidien. Généralement les testicules et épididymes sont épargnés du fait de leur vascularisation indépendante.
gangrène périnale de Fournier en échographie
Scanner
L’évaluation scanner montre très bien la présence d’air dans les tissus et la relation avec les organes pelviens, notamment en cas de fistule digestive tumorale, l’épaississement des fascias et l’infiltration de la graisse sous-cutanée (fat stranding).
gangrène périnéale sur perforation rectale néoplasique
fasciite nécrosante périnéale chez la femme
Traitement
débridement chirurgical d’une gangrène de Fournier, incision du scrotum
débridement chirurgical d’une gangrène de Fournier, exposition complète des organes génitaux externes
Le traitement est urgent à mettre en place associant une antibiothérapie parentérale à large spectre, des mesures de réanimation luttant contre le choc septique.
La cure chirurgicale est un débridement des tissus déjà nécrosés ou en voie de nécrose, ce qui laisse des plaies étendues, qui devront une fois l’infection traitée, nécessiter le recours à des recouvrements par greffes cutanées.
Il faut souvent avoir recours à une dérivation des selles par colostomie, et des urines soit par sonde vésicale soit par cathéter sus-pubien.
L’oxygénothérapie hyperbare proposée dans les gangrènes gazeuses pourrait être appliquée mais il ne semble pas y avoir de consensus dans cette forme particulière.
débridement chirurgical d’une gangrène de Fournier, aspect post-opératoire
Références
Fournier’s gangrene, Radiopaedia
Fournier’s Gangrene , Gangrene current concepts and management options
Fournier’s gangrene , Scrotal Abscess Drainage , Treatment of Fournier’s Gangrene With a Novel Negative Pressure Wound Therapy System , Fournier’s Gangrene of the Penis Caused by Streptococcus dysgalactiaeSubspecies equisimilis , Fungal Fournier Gangrene , Group C Streptococcal Sepsis Complicating Fournier Gangrene , Fournier Gangrene Following Vasectomy , A Case of Fournier’s Gangrene , Medscape
Fournier’s Gangrene Complicating Diverticular Colovesical Fistula
Jean Alfred Fournier (1832-1914) était un dermatologue français, spécialisé dans les maladies vénériennes. Après avoir travaillé à l’Hôtel Dieu, il est nommé en 1876 chef de service à l’Hôpital Saint-Louis. Il a apporté sa contribution à l’étude de la syphilis congénitale et aux conséquences dégénératives de la syphilis. Son nom reste associé à la gangrène périnéale bien que Baurienne l’ait déjà décrit en 1764, ainsi que le signe de Fournier (cicatrices au niveau de la bouche qui suivent la guérison de la syphilis congénitale), et le tibia de Fournier (épaississement fusiforme antérieur du tibia dans la syphilis congénitale). Fournier était également intéressé par l’histoire de la méedecine et a republié des oeuvres de Fracastor, de Vigo et Béthencourt.
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