thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Luxation antérieure de l’épaule

luxation epaule anterieure gleno humerale

luxation de l’épaule : gléno-humérale antérieure

Généralement suite à une chute sur la main, coude en extension, plutôt qu’un traumatisme direct sur le moignon de l’épaule. La plus courante est la luxation antérieure dont on décrit des variétés en fonction de la localisation de la tête humérale par rapport à l’apophyse coracoïde de l’omoplate

Sommaire

Diagnostic

Positif

luxation antérieure

Suite à ce déplacement la tête humérale ne peut aller bien loin, le bras n’est donc pas raccourci, mais il est totalement impotent, bloqué en abduction, incapable d’effectuer une élévation ou des rotations. Sur les patients maigres, le deltoïde a perdu son galbe, on voit un vide à la place normale de la tête humérale sous l’acromion de l’omoplate, et une saillie vers le muscle pectoral.

Il faut dès ce stade vérifier qu’il n’y a pas de troubles vasculaires jusqu’à la main (ce qui est exceptionnel) et pas de troubles neurologique surtout sensitifs de la région du moignon de l’épaule (ce qui arrive parfois). Une hypoesthésie de cette région traduit une lésion du nerf circonflexe qui cravate l’extrémité supérieure de l’humérus (lésion alors pré-existante ou concomittante du traumatisme, à noter avant de pratiquer la moindre réduction). Il n’y a pas d’ecchymose normalement. Le type de fracture et les lésions associées sont données par la radiographie de face.

Les luxations antérieure peut s’accompagner d’une encoche traumatique laissées par le bords de la glène de l’omoplate, encoche de Malgaigne ou lésion de Hill Sachs.

L’omoplate peut être lésée avec une fracture de l’apophyse coracoïde au cours des luxations antérieures, en général sauf gros déplacement il n’y a pas de geste propre à réaliser. La cavité glénoïde peut être fracturée, ce qui ne se voit pas toujours (bony Bankart lesion) et est un facteur de risque de récidives. Après 40 ans on peut voir rupture de coiffe des rotateurs, désinsertion du sous-scapulaire, luxation du chef long du biceps, l’avulsion du ligament gléno-huméral …

Différentiel

Le diagnostic est assez simple chez un patient maigre ou pas très musclé. Sinon les autres déformations liées à des traumatismes de l’épaule peuvent faire douter :

  • disjonction et fracture de la clavicule mais la déformation est plus haute, l’impotence moins marquée
  • fracture de la tête humérale : la déformation est à angle marqué en coup de hache externe, la mobilité est très douloureuse mais elle ne bloque pas
  • luxation postérieure de l’épaule : le problème est surtout de reconnaître cette luxation car la déformation ne saute pas aux yeux
  • fracture de l’omoplate dont nous avons évoqué les associations lésionnelles
  • les fractures-luxations doivent faire redoubler de prudence dans leur prise en charge. Les fractures de la grande tubérosité (trochiter) ou de la petite (trochin) sont des fractures qui seront fixées après réduction orthopédique de la luxation si le fragment ne se repositionne pas correctement (ce qui risque d’arriver avec le trochiter sur lequel s’insèrent le tendon du muscle sus-épineux). La fracture au col chirurgical avec luxation de la tête, est une fracture compliquée avant tout, elle se fixe chirurgicalement, mais un gros déplacement de la tête implique une rupture des vaisseaux nourriciers, elle risque d’entrainer une nécrose secondaire osseuse
  • lipo-hémarthrose de l’épaule : pas de luxation mais un espace gléno-huméral plus important lié à un hématome ou plutôt une lipohémarthrose sur fracture de la tête humérale

Imagerie

Radiographie

Imagerie standard pour l’évaluation de la luxation antérieure et pour le contrôle de la réduction.

luxation antérieure

cliché de profil, luxation antérieure

luxation antérieure et fracture de la grande tubérosité

bony Bankart lesion

Lésion de Hill Sachs après luxation antérieure

fausse luxation, lipo hémarthrose de l’épaule

Echographie

Depuis la montée en puissance de l’échographie aux urgences, certains proposent l’évaluation sans bouger le patient dans le box d’examen, avec la possibilité de réaliser une anesthésie locale intra-articulaire pour la réduction.

échographie vue axiale d’une luxation antérieure

Scanner

Correspond au bilan des fractures-luxations ou après réduction d’une luxation simple pour l’évaluation des encoches séquellaires.

luxation irréductible, scanner pré réduction au bloc opératoire

fracture-luxation de l’épaule droite

bony Bankart et Hill Sachs lesion sur un scanner en reconstruction 3D

IRM

Fait partie du bilan des lésions chroniques en vue d’une chirurgie de restabilisation.

IRM en coupe sagittale, avulsion du ligament gléno-huméral inférieur

bony Bankart lesion et encoche de Hill Sachs

Traitement

Orthopédique

La technique est exposée ici : réduction de la luxation antérieure

Il y a plusieurs méthodes de réduction qui seront décrites ultérieurement, l’important est d’en connaître au moins deux pour varier en cas d’échec, mais il vaut mieux ne pas s’obstiner, ne jamais réduire en force, source de contracture réflexe chez le patient et de lésions supplémentaires. On peut réduire sans anesthésie (mais l’analgésie, le calme et une attitude rassurante sont des atouts de poids) dans certaines luxations simples, celles récidivantes (les patients arrivant parfois à se les réduire eux-même, mais par pitié éviter la technique de « L’arme fatale »). Le protoxyde d’azote est utile, mais ne suffit pas toujours, et parfois il n’y a pas d’autre solution que l’anesthésie générale.

La fracture de la grande tubérosité ne pose qu’exceptionnellement problème pour la réduction, en général le fragment se repositionne après réduction de la tête humérale. S’il reste un espace après réduction, il peut y avoir indication chirurgicale à sa fixation.

On immobilise toujours l’épaule après réduction par, autrefois un Dujarrier ou un Mayo clinic, actuellement par un dispositif prêt à l’emploi comme une écharpe d’immobilisation du membre supérieur avec contre-écharpe. Le délai est discuté : 6 semaines chez un sujet de moins de 30 ans, 3 semaines au-delà (à cause des risques de capsulite rétractile) puis rééducation. Les luxations récidivantes sont immobilisées moins longtemps mais il faudra prendre un avis orthopédique pour discuter une stabilisation en fonction du nombre de récidives.

Chirurgie

Les réductions sanglantes sont devenues exceptionnelles.

La chirurgie est utilisée à distance de l’épisode pour la stabilisation définitive des luxations récidivantes au moyen d’une butée.

Références

Shoulder dislocation , Anterior shoulder dislocation ,  Hill Sachs lesion , Bankart lesion , Anterior glenolabral injuries , Humeral avulsion of the gleno-humeral ligament , Radiopaedia

Extrait de l’atlas du traité des fratcures et luxations de Malgaigne : luxations scapulo-humérales

L’épaule « lâche » Instabilité antérieure de l’épaule , Techniques de stabilisation arthroscopique Hill-Sachs Butée Bankart sous arthroscopie, Maitrise orthopedique

Shoulder ultrasound intra-articular injection and reduction , EMDocs

Sonography as a Tool for Identifying Engaging Hill-Sachs Lesions

Médias

luxation bilatérale chez un patient confus

Injection intra-articulaire pour réduction de luxation antérieure

Exposé intéressant sur réduction de luxation antérieure avec anesthésie locale intra-articulaire sous écho et contrôle écho post-réduction et malheureusement radio de contrôle aussi …

Pour ceux qui ont Figure1 :

on peut aussi luxer son épaule … quand il ne reste quasiment plus d’os mais que du métal !

Voilà pourquoi il vaut mieux ne pas réduire sans radiographie préalable, ou en tous cas ne jamais utiliser la force

2 commentaires sur “Luxation antérieure de l’épaule

  1. GdA
    mai 12, 2011

    Intéressant résumé.
    Nous voyons plusieurs dizaines de luxations antérieures par an dans notre activité de médecins de montagne. Rarement une luxation postérieure. Jamais vu d’érecta pour l’instant.
    Effectivement, la réduction n’est pas toujours facile. Chaque année, on en « rate » 2 ou 3 malgré le protoxyde d’azote, les antalgiques et éventuellement le midazolam.
    Par contre, après réduction d’une luxation antérieure avec fracture associée du tubercule majeur (trochiter) il est exceptionnel que la réduction de la luxation n’entraine pas ipso facto une réduction satisfaisante de la fracture du trochiter (dans notre expérience).
    Merci pour ce rappel et à quand un article sur les techniques de réduction ? nous sommes intéressés.

    • thoracotomie
      mai 19, 2011

      Merci pour votre commentaire. Je n’ai pas l’expérience personnelle de ces fractures associées du trochiter mais de discussion avec des orthopédistes, il me semble bien qu’elle peut gêner la réduction non sanglante (par interposition du tendon du long biceps) ou tout simplement ne pas être parfaitement réduite et éventuellement nécessiter une fixation.
      Pour le sujet sur les réductions, comme pour beaucoup de posts plus thérapeutiques, je les ferai dès que j’ai de bons visuels pour pouvoir illustrer.

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