Fractures du massif facial : plancher de l’orbite et complexe zygomatico-maxillo-malaire
oedème ecchymose palpébrale droite et de la pommette dans une fracture du plancher de l’orbite
Ces fractures correspondent aux fractures du tiers latéral du massif facial. Ce sont des fractures avec retentissement fonctionnel, esthétique, mais exceptionnellement vital. Elles sont rencontrées dans des traumatismes directs, au cours de rixes et d’agressions, plus rarement dans des accidents à haute énergie comme les accidents de la voie publique et dans ce cas sont vite associées à d’autres lésions faciales mais aussi cérébrales ou rachidiennes. La fracture du plancher de l’orbite peut entrainer une diplopie par incarcération d’un muscle oculomoteur dans le sinus maxillaire.
- Fracture du plancher orbitaire
- Fracture du complexe zygomatico-maxillo-malaire
- Fractures complexes
- Références
- Médias
La face osseuse est un ensemble complexe d’os plats articulés ensemble (mais sans véritable mouvements) via des sutures. La zone fracturaire qui nous intéresse ici est représentée par la partie basse de l’orbite osseuse contenant le globe oculaire, et réalisée par une portion de l’os maxillaire, du malaire, l’os lacrymal. Ce qui n’est pas considéré ici mais qui forme la partie postérieure de l’orbite est soutenu par une partie de l’os sphénoïde, de la lame orbitaire de l’éthmoïde et la partie supérieure par l’os frontal.
Fractures du plancher de l’orbite
La fracture de la partie inférieure de l’orbite osseuse est appelée fracture du plancher de l’orbite. Le mécanisme est un choc direct sur l’oeil, elle est alors décrite comme fracture blow out, par hyperpression faisant s’effondrer le plancher orbitaire dans le sinus maxillaire. Si celle-ci est la plus fréquente au niveau de l’orbite, les parois de l’orbite étant très minces, la fracture peut aussi intéresser la paroi médiale et même supérieure.
Cliniquement il y a souvent une epistaxis, un emphysème orbitaire et sous-cutané de la paupière. Si l’effondrement est marqué, on peut voir une énophtalmie mais elle est souvent masquée derrière l’hématome et l’oedème.
Le pronostic de cette fracture est dominé par l’atteinte concomittante du globe oculaire (baisse d’acuité visuelle par contusion, rupture, déplacement des structures internes, déchirure rétinienne, voire cécité traumatique). En second temps par l’atteinte des muscles oculomoteurs. L’incarcération du contenu orbitaire, graisse mais surtout muscle droit inférieur provoque une gêne à l’ascension du globe oculaire vers le haut et une diplopie verticale. Elle peut être objectivée par examen ophtalmologique et test de Hess-Lancaster.
Il existe des fractures « en trappe », chez le sujet jeune avec un trait de fracture au plancher orbitaire sans effondrement. Ces fractures ne sont pas forcément plus bénignes car elles peuvent aussi occasionner une diplopie par incarcération graisso-musculaire dans le trait de fracture.
hémosinus droit et aspect en goutte d’eau venant du plancher orbitaire
emphysème orbitaire dans une fracture de la paroi médiale de l’orbite sans atteinte du contenu
Les radiographies ne sont pas suffisantes pour le diagnostic car elles sont difficiles à lire. Elles montrent parfois la rupture du plancher osseux quand les fragments sont très déplacés, un emphysème orbitaire, un hémosinus. On voit rarement une opacité en goutte appendue au toit du sinus maxillaire.
C’est le scanner avec des coupes osseuses pour les traits de fracture et des parties molles pour la visualisation du contenu orbitaire, qui fait le diagnostic. La reconstruction 3D est plus accessoire pour cette fracture sauf en cas d’associations fracturaires.
fracture du plancher de l’orbite gauche, les muscles oculomoteurs ne sont pas atteints
fracture du plancher de l’orbite droite avec incarcération du muscle droit inférieur
fracture blow out médiale gauche
fracture de la paroi supérieure de l’orbite
IRM d’une fracture ancienne du plancher de l’orbite droite avec prolapsus de la graisse orbitaire inférieure dans le sinus maxillaire
Traitement
Il est urgent en cas de diplopie. Il consiste en un abord chirurgical du plancher orbitaire, la désincarcération du contenu puis la réfection du plancher par greffon osseux ou tissu synthétique. Il existe un risque de diplopie et d’énophtalmie séquellaire.
contrôle post opératoire d’une fracture du plancher orbitaire
Fractures du complexe zygomatico-maxillo-malaire
Appelées aussi fractures zygomato-malaires, ou fractures-disjonction du zygoma, elles réalisent une fracture en 3 foyers (paroi antérieure du sinus maxillaire ; suture frontozygomatique ; apophyse temporale du zygoma). Elles réalisent ainsi une fracture tripode. L’atteinte de la paroi du sinus maxillaire crée ainsi une fracture ouverte.
La fracture du malaire survient généralement par un traumatisme direct. On retrouve une ecchymose sous-orbitaire, sous-conjonctivale externe, un effacement du relief normal de la pommette souvent masqué par l’oedème important et l’emphysème sous-cutané aggravé par le mouchage et l’éternuement (importance de la palpation et de la vue « plongeante »). Il y a parfois une epistaxis, un pseudo-ptosis statique, une petite énophtalmie. Localement, la palpation de l’encoche du cadre orbitaire inférieur et de la suture fronto-malaire est douloureuse. Il faut rechercher une anesthésie du nerf sous-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure), une limitation d’ouverture buccale et un trismus (embrochage du tendon du temporal, butée du malaire sur le coroné), une diplopie et un trouble de l’articulé dentaire qui font penser à une association à d’autres fractures.
La radiographie (Blondeau, Waters, Hirtz) permet de voir le trait de fracture mais n’est souvent pas suffisante pour un bilan précis (hémosinus, pneumorbite ou emphysème orbitaire). Le scanner avec coupes coronales et reconstruction est souvent nécessaire.
La fracture isolée du zygoma passe souvent inaperçue mais elle peut entraîner une constriction permanente des maxillaires. On peut voir une dépression en arrière de la pommette souvent associée à une limitation d’ouverture buccale. La radiographie de Hirtz latéralisée permet de voir le trait de fracture.
fracture du complexe zygomatico-maxillo-malaire gauche
fracture du complexe zygomatico-maxillaire gauche, reconstruction 3D du cas précédent
fracture tripode gauche
fracture tripode gauche, reconstruction 3D du cas précédent
Traitement
La fracture isolée du malaire est traitée par réduction par voie externe au crochet de Ginestet ou par voie endobuccale et vérification du test de duction et de l’ouverture buccale en fin d’intervention. Cette méthode est utilisée aussi pour la fracture récente du zygoma sinon l’abord est direct chirurgical quand la fracture est engrenée.
Les fractures déplacées, instables ou avec atteinte du plancher orbitaire sont traitées par abord direct chirurgical, réduction, contention par ostéosynthèse par fils d’acier ou mini-plaques vissées.
Fractures complexes et associations lésionnelles
Plus le traumatisme est violent et plus l’oedème est diffus, plus l’examen clinique sera difficile pour faire un bilan précis. A l’heure actuelle il est de pratique courante de réaliser d’emblée un scanner haute résolution et les possibilités de reconstruction 3D facilitent les décisions chirurgicales en Maxillo-facial. Ces lésions de la face peuvent être associées entre elles ou à des lésions de l’étage moyen (Le Fort et fractures nasales) et aussi associées à des lésions cranio-cérébrales ou du rachis cervical.
fracture concomitante du plancher orbitaire droit et du complexe zygomatico-maxillo-malaire
fracture concomitante du plancher de l’orbite et du complexe zygomatico-maxillo-malaire droit, reconstruction 3D du cas précédent
incidence de Towne, fracture du plancher orbitaire gauche et du complexe zygomatico-malaire gauche
cas précédent, hématome rétro-orbitaire au scanner
fractures faciales multiples droites
reconstruction 3D du cas précédent : fracture du zygoma, de la mandibule
fracture blow out orbitaire droite et hématome extra-dural gauche
Références
Fractures du massif facial, Impact internat
ECN Items 201, 237 : Traumatologie maxillo-faciale
Traumatismes maxillo-faciaux 2008 , traumatismes maxillofaciaux 1999 , SFAR
Fractures des maxillaires , EMC
Traumatismes du massif facial, particularités en pédiatrie
Le scanner dans les traumatismes de la face (présentation)
Apport de la TDM dans les traumatismes de la face (présentation)
Facial fractures , Orbital blow out fracture , Zygomaticomaxillary complex fracture , Radiopaedia
Radiography of the facial fractures (pdf)
Zygomaticomaxillary Complex Fracture
Optimizing the Surgical Management of Zygomaticomaxillary Complex Fractures
Pubmed central images search results for orbital floor fracture et blow out fracture
Médias
Réduction d’une fracture de l’apophyse zygomatique
Réparation d’une fracture du plancher orbital
Ostéosynthèse sous-orbitaire
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie
thoracotomie 
Au CHUV, où je fais mes études, ils impriment en 3D la grille pour reconstruire le plancher de l’orbite. Un article dans la Revue Médicale Suisse: http://www.revmed.ch/rms/2014/RMS-N-444/Planification-3D-en-chirurgie-maxillo-faciale
et une émission à ce sujet (je ne sais pas si tu y as accès depuis la France)
http://www.rts.ch/emissions/36-9/6710106-medecine-les-espoirs-fous-de-l-impression-3d.html
Via internet si on y a accès, la censure d’état n’est pas aussi forte que ce que tu crois 😉