thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fracture, luxation et entorse du rachis cervical

atlas axis occiput

non ce n’est pas la statue d’une divinité inca mais les pièces osseuses de la charnière occipito-atloïdo-axoïdienne, vue antérieure

Radio-anatomie

L’exploration en urgence d’un rachis cervical traumatique passe par des incidences radiographiques de face, de profil, 2 clichés de 3/4 et un cliché de face centré sur C2 réalisé bouche ouverte. Et dans les cas illisibles, ou quand la jonction C7-Th1 n’est pas visible ou en complément, un scanner cervical éventuellement avec reconstruction en 3D. Souvent en urgence, et dans les petits centres on ne poura bénéficier que de radiographies face/profil sans déplacer le collier cervical ce qui complique encore la lecture.
Ce qu’on recherche comme paramètres de normalité :

  • de face : bon alignement des uncus vertébraux de face, régularité des écarts inter-épineux sur toute la hauteur
  • de profil : lordose régulière harmonieuse ; alignement des corps vertébraux à la face antérieure et postérieure ; hauteur équivalente des disques intervertébraux; bonne superposition des massifs articulaires ; épaisseur des parties molles haute et basse
  • de 3/4 : bon alignement des apophyses ; diamètre harmonieux des foramens

Quelques réserves cependant : surtout chez le sujet jeune on peut voir des dysharmonies de lordose voire une inversion de courbure qui n’est pas pathologique, du fait d’une plus grande souplesse de la colonne. En l’absence de radio antérieure (ce qui en urgence est toujours le cas, il est parfois difficile de conclure). Chez le sujet âgé arthrosique, on voit parfois des modifications en compaction et fusion de la colonne cervicale et des fractures de becs de perroquets.

lecture du rachis cervical de face

lecture du rachis cervical de face

lecture du rachis cervical de profil

lecture du rachis cervical de profil

Diagnostic

Cliniquement il n’y a souvent qu’une cervicalgie et une contracture musculaire douloureuse. L’existence d’un déficit neurologique (sans lésion des paires crâniennes) moteur et/ou sensitif du membre supérieur et inférieur témoigne d’une lésion instable et oriente vers :

  • une lésion médullaire complète : absence de motricité, sensibillité, aréflexie au-dessous du niveau lésionnel (tétraplégie
  • incomplète : persistance d’un territoire neurologique fonctionnel en dessous de la lésion
  • l’examen neurologique est parfois normal mais les mouvements volontaires sont entravés par les phénomènes douloureux (pouvant en imposer pour des lésions médullaires incomplètes)

Les mécanismes à l’origine des lésions : (Radiopaedia)

Lésions du rachis cervical supérieur

Dissociation atloïdo-occipitale

Luxation entre la base du crâne et l’atlas, se voit plus fréquemment chez l’enfant et c’est une lésion extrêmement instable.

dissociation atlanto-occipitale

Fracture de Jefferson

fracture de Jefferson, de face les masses latérales de C1 dépassent celles de C2 de façon anormale sur le cliché de face « bouche ouverte »

fracture de C1 type Jefferson, élargissement de l’espace atlas-odontoïde sur le cliché de profil

fracture de Jefferson en scanner, atteinte de l’arc antérieur à gauche et postérieur à droite

C’est une rupture de l’anneau de l’atlas C1, fracture de l’arc antérieur et postérieur. Sur les radiographies, de face les masses latérales de C1 sont éloignées vers l’extérieur, de profil le trait de fracture est parfois visible aussi en postérieur. Elle se voit mieux en scanner. C’est une lésion stable qui peut guérir avec traitement orthopédique. Mais les lésions associées sont nombreuses. Les lésions surajoutées ou intéressant les trous vertébraux sont instables et doivent être opérées.

fausse fracture de Jefferson : fracture bilatérale de l’arc antérieur de C1 s’étendant au trou vertébral gauche, scanner en coupe horizontale. Lésion instable

Fracture de l’odontoïde

C’est une fracture généralement horizontale de la dent de l’axis C2. Un cliché bouche ouverte doit théoriquement permettre de la mettre en évidence mais dans les cas de fracture avérées sur rachis instable, un cliché simple de lecture est difficile à obtenir, et justifie plus d’un scanner avec reconstruction. Le traitement est chirurgical. On décrit 3 types en fonction du siège du trait de fracture : 1 le + haut rare et potentiellement instable, 2 à la base de l’odontoïde et donc très instable, et 3 détachant l’odontoïde à travers les masses latérales de C2 de meilleur pronostic.

fracture de l’odontoïde sur cliché de face bouche ouverte

Fracture des pédicules de l’axis : Hangman fracture

Fracture de l’isthme de C2, stable quand il n’y a pas d’atteinte du disque C2-C3 sinon le traitement est chirurgical.

fracture de l’isthme de C2, Hangman fracture

Lésions du rachis cervical inférieur

Fracture-tassement

Lésion assez rare au niveau cervical et nécessitant une chirurgie

Fracture-tassement de C5

Luxation vertébrale et fracture-luxation

Visible sur incidence de profil ou 3/4, uni ou bilatérale avec accrochage articulaire, et dans le second cas, l’articulation interarticulaire postérieure n’est pas luxée, mais fracturée. Nécessite une réduction orthopédique en urgence sous anesthésie et une fixation définitive chirurgicale.

luxation unilatérale au rachis cervical inférieur

luxation bilatérale C6-C7

subluxation de C5 sur C6 avec rotation

IRM d’une luxation de C6 sur C7

lésion en hyperflexion avec perte de contact articulaire postérieur en C5C6

Tear-drop fracture

Il s’agit d’une lésion mixte par hyperpression axiale et cisaillement (chute sur le sommet du crâne, plongeon). Elle associe une fracture corporéale antéro-inférieure et une lésion disco-ligamentaire sus-et sous-jacente. Le traitement est chirurgical.

tear-drop fracture en extension de C3

tear-drop fracture en flexion de C5 en IRM

Fracture des processus épineux : Clay-Shoveler fracture

Fracture stable justifiant un traitement orthopédique.

Clay Shoveler’s fracture : fracture des processus epineux de C3 C4 C5 et des pédicules de C6

Entorses cervicales

Extrêmement fréquentes, allant des formes bénignes stables à des lésions graves instables. Sur le cliché de profil, on peut voir de la simple perte de courbure harmonieuse avec raideur rachidienne à une bascule vers l’avant du segment sus-jacent à la lésion. Cette image n’est pas toujours présente et il faut souvent réaliser des clichés dynamiques à quelques jours du traumatisme pour dépister les lésions instables sous forme d’hyperlaxité.

La plupart des entorses chez le sujet jeune posent peu de problèmes mais sont plus problématiques chez les patients ayant déjà développé une cervicarthrose avec limitation fonctionnelle de la colonne cervicale.

Myélopathie arthrosique décompensée

Lésion cervicale traumatique parfois peu sévère, chez un patient de plus de 60 ans, à arthrose cervicale sévère, susceptible de décompenser brutalement avec tétraparésie ou quadriparésie.

coupe sagittale de scanner en fenêtre osseuse, lésion traumatique par hyperextension sur cervicarthrose chronique : accentuation pathologique de l’hyperextension

lésion précédente en IRM en T2, compression médullaire marquée de C3 à C6

Le diagnostic différentiel des entorses cervicales bénignes se pose avec les lésions ostéo-ligamentaires par hyperextension qui sont finalement assez fréquentes :

  • fracture avulsion de l’arc antérieur de C1
  • fracture verticale à travers l’arc postérieur de l’atlas entrainant une compression
  • fracture de l’odontoïde
  • hangman fracture de C2
  • teardrop fracture en hyperextension
  • luxation en hyperextension
  • fracture des lames vertébrales (rare)
  • syndrome médullaire central : fréquent chez le sujet âgé, faiblesse des membres supérieurs, rétention urinaire, perte de sensibilité sous-lésionnel. Diagnostic en IRM avec images de compression, d’oedème médullaire ou d’hématome médullaire à pronostic mauvais.

Références

Saragaglia D, Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, Sauramps

Langeron O, Rolland E, Riou B, Traumatismes du rachis, Traumatismes graves, Arnette

Radio-anatomie du rachis, Docstocs

Techniques radiologiques, rachis cervical et dorsal, slideshare

Recherche sur « cervical spine » , dont Cervical Spine Sprain/Strain Injuries et Cervical Spine Fracture , Medscape

Cervical spine fracture, Jefferson fracture, Extension tear-drop fracture, Flexion tear-drop fractureClay-Shoveler fracture, Hangman fractureHyperextension cervical injuries , Radiopaedia

Médias

un cas rare de luxation en rotation de l’atlas sur l’axis

tutoriel sur la lecture des radios du rachis cervical en cas de traumatisme

réduction et ostéosynthèse d’une fracture-luxation en C5-C6

Publicités

Quelque chose à ajouter ?

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s