Plaies du cuir chevelu – 1 – plaies simples

recherche de la plaie sur le cuir chevelu

Pour le lecteur pressé :

• Les plaies du cuir chevelu sont tellement fréquentes qu’elles sont banales. Elles peuvent cependant tuer par hémorragie sous-évaluée et négligée
• Le traitement par suture ou agrafes est simple et rapide quand la plaie a été bien explorée, et peut être repris en cas de besoin
• Sur des plaies étendues, il est prudent de drainer avec des crins de Florence

La principale fonction du cuir chevelu c’est d’offrir une protection, en plus de la boîte crânienne, au cerveau. Si mécaniquement elle est moins efficace, elle offre tout de même une barrière thermique non négligeable, dûe à la riche vascularisation de cette peau épaisse. C’est ce qui fait aussi son principal danger en cas de lésion.
Ce qu’on peut décrire ici comme plaies simples (à prendre en charge) concerne toutes les plaies sans perte de substance cutanée, suturables en salle d’urgence :  plaie superficielle ou profonde mais étroite, lacération étendue ou plaies multiples en étoilesLe risque d’une fracture ouverte du crâne est assez rare, hormis pour les polytraumatismes. Beaucoup de plaies courantes se produisent en se relevant et se cognant contre l’arête d’un meuble, mais on recherchera quand même un trait de fracture lors de l’exploration de la plaie.
Une plaie zébrant le passage d’un vaisseau occasionne souvent une hémorragie active. Ces hémorragies quand elles sont sous-évaluées peuvent être fatales. C’est surtout valable pour les lacérations étendues, éventuellement contuses, avec perte de substance et les scalps traumatiques.

En attendant le traitement définitif, la seule possibilité est d’assurer une hémostase par compression manuelle de la plaie par compresse, pansement américain ou à domicile par un linge quelconque.

L’aspect classique est un bloc de cheveux enchevêtrés par le sang s’échappant de la plaie, cachant cette dernière. La recherche de la plaie assez minime est parfois plus longue que le traitement lui même.
Pour s’aider, on peut utiliser l’eau oxygénée, qui si elle est un mauvais désinfectant, a le mérite de de faire place nette et d’être hémostatique.
Une fois que la plaie est repérée, on peut utiliser un antiseptique classique comme la polyvidone iodée (qui vu sa couleur permet mal le repérage initial) ou un antiseptique incolore.

Les plaies linéaires courtes n’offrent pas beaucoup de spécificité et peuvent être traitées comme toute plaie superficielle. L’exploration est facile, on repère vite si la blessure a entraîné une solution de continuité de la peau jusqu’à la galéa aponévrotique (membrane fibreuse au dessus de la voûte crânienne).
La seule difficulté réside dans la lésion d’une artériole, qu’on visualise par un saignement en jet. Dans ce cas soit on pose une pince hémostatique et on fait une ligature spécifique au fil résorbable, soit si vraiment la ligature est impossible on suture à cet endroit au fil non résorbable par un point hémostatique en U ou en X plus ischémiant.

Une plaie linéaire longue ou ayant des ramifications implique toujours des lésions vasculaires. L’hémorragie n’est pas toujours impressionante initalement mais on prend conscience du risque au moment de la suture, et surtout de l’anesthésie locale qui réactive le saignement.
Si on craint de ne pouvoir « voir » au fonds de la plaie correctement à cause du sang, l’utilisation de lidocaïne adrénalinée est toute indiquée entraînant une vasoconstriction qui assèche la plaie. L’exploration doit être minutieuse à la recherche de corps étrangers inclus (éclats de pare-brise, …).
Dans certaines plaies tangentielles, les bulbes pileux apparaissent luxés dans la plaie. Il n’est pas évident de savoir qu’en faire, les retirer au risque d’aggraver l’alopécie qui suivra la zone cicatricielle ou les laisser avec le risque de repousse anarchique des cheveux.
Classiquement on rase le scalp le long des berges de la plaie, pour y voir plus clair. Il semblerait que ce ne soit plus recommandé, il y a pourtant peu de risques d’abîmer la peau lors de ce geste. On peut plus simplement couper les cheveux très courts aux ciseaux pour éviter ce souci.
Chez les patients à longue chevelure, on coiffera soigneusement pour dégager la plaie suffisamment sans nécessité de faire une tonsure.

plaie du scalp, hémostase par compression directe

Quand bien même il n’y a pas d’hémorragie active sur une plaie du scalp, il n’est pas logique de différer le traitement (pour un examen complémentaire, scanner cérébral pour confirmer/éliminer une embarrure crânienne, un hématome extra-dural, un hématome sous dural).

) d’autant plus que ce traitement est souvent rapide à mettre en place. Dans les cas qui semblent demander un temps de suture très long et si le bilan lésionnel doit être détaillé (polytraumatisme), on peut très bien agir rapidement par fils ou agrafes, quitte à ce que cette fermeture temporaire soit reprise au bloc opératoire plus tard. Il y a eu des précédents de morts par exsanguination simplement avec une plaie du scalp et ce sans trouble de la crase sanguine.

La suture se fait à points séparés en passant bien en profondeur en un plan avec du fil épais 2/0 ou 3/0 (éventuellement 4/0 chez l’enfant, mais c’est moins solide). La pose d’agrafes est plus rapide mais il faut ne pas avoir besoin de rapprocher de force les berges dans ce cas.

Les plaies hémorragiques ou (on ne devrait pas le dire) la nécessité de faire vite (mais bien quand même) feront recourir à plusieurs points hémostatiques. Il faudra se méfier en cas de plaie arciforme qui dessine un lambeau, d’utiliser des points moins ischémiants en se rapprochant du pied du lambeau. Dès que possible il faut ligaturer la ou les artérioles qui saignent en jet, pour éviter la constitution a posteriori d’un hématome sous la peau.

Plus la plaie est importante, plus il est intéressant d’utiliser un drainage. Les crins de Florence suffisent en général, ils peuvent être improvisés avec du fil de suture de nylon. Les lames sont plutôt utilisées pour des plaies souillées.

Le risque infectieux est faible, il y a rarement besoin d’une antibioprophylaxie même en cas de plaie très souillée. De toutes façons elle ne peut pas se substituer à une bonne exploration de la plaie avec retrait de tout matériel étranger. Comme pour toute plaie, le risque tétanigène existe, on vérifiera l’état de la vaccination anti-tétanique.

La cicatrisation peut laisser des séquelles esthétiques sous forme d’alopécies ou des douleurs au niveau de la cicatrice ressenties lors de la coiffure.

Références

Médias

Suture sans fils au Dermabond et nouage des cheveux