Abcès cutané : incision, méchage/packing et loop drainage

incision d’un abcès de la cuisse

Un abcès est une collection purulente de la peau. De nombreux termes sont utilisés en français pour décrire ce phénomène témoignant d’aspects plus ou moins étendus et de leur relation avec une zone cutanée neutre, une glande sudoripare, un follicule pilo-sébacée : furoncle, abcès, hydrosadénite, anthrax. La folliculite n’est pas une indication chirurgicale, qui risque au contraire de diffuser l’infection plus profondément.

• Conditionnement
• Incision et packing
• Loop drainage
• Références
• Médias

Les abcès se produisent après une effraction cutanée qui donnent une porte d’entrée bactérienne (staphylocoque doré au premier plan, mais généralement polymicrobien aérobie et anaérobie type Bacteroides et même Mycobactéries et levures Candida). Les zones de peau déjà fragilisées, par la présence d’une mycose, de micro abrasion par le rasage sont très exposées à ce phénomène. On a décrit des abcès sur toutes les zones du corps mais les régions à forte pilosité sont plus exposées, les régions périnéale et anorectale, axillaire. Des équivalents d’abcès se voient quand un kyste sébacée s’infecte suite à l’obturation de son canal excréteur. Toute plaie est susceptible de s’infecter et donner le même processus, y compris les morsures animales et les piqûres.

La présentation est une tuméfaction cutanée, en relief généralement uniforme mais la peau peut être déjà abîmée, oedémateuse avec une réaction inflammatoire en cellulite cutanée, rouge et très douloureuse. L’ensemble peut être relativement induré sur une peau épaisse et on ne retrouve pas toujours une fluctuation classique qui témoigne de la phase de maturité de l’abcès. Cette fluctuation qui survient plusieurs jours après le début de la phase inflammatoire (douleur, rougeur, chaleur croissante) montre une diminution de la douleur et un ramollissement de la collection. Elle ne contient plus seulement du sang mais aussi une franche quantité de pus. C’est le moment idéal de l’évacuer chirurgicalement, et dans pas mal de situations si on n’incise pas, il va se produire une fistulisation vers l’extérieur (exceptionnellement vers l’intérieur du tissu cellulo-graisseux et d’autres structures nobles comme le muscle et l’os). Le problème c’est que cette fistulisation est parfois compliquée, lente ou incomplète avec fermeture du pertuis trop rapidement et reconstitution d’une collection purulente, évolution en abcès chronique. On observe parfois une traînée de lymphangite et une adénopathie dans la zone de drainage lymphatique.

Conditionnement

Le traitement classique ancestral de l’abcès est une incision chirurgicale large et un packing à la mèche antiseptique. C’est assez discuté actuellement car cela laisse une séquelle assez inesthétique et le geste en lui-même est très douloureux. Les formes vues précocément en phase inflammatoire peuvent bénéficier d’un traitement d’attente utilisant un antibiotique, visant en premier lieu le staphylocoque type oxacilline, amoxicilline-acide clavulanique ou pristinamycine. Depuis quelques temps il existe le problème des infections à staphylocoque méthycilline résistants (SARM) et du choix d’une antibiothérapie plus aggressive. C’est utile surtout s’il existe un placard inflammatoire de cellulite assez vaste, éventuellement par voie intraveineuse en hospitalisation en cas de signes de sepsis important mais la plupart des abcès se traitent en ambulatoire. Les antibiotiques diffusent cependant assez mal dans les tissus infectés et il ne faut pas espérer qu’une antibiothérapie soit suffisante pour traiter un abcès. A contrario, il ne faut pas s’empresser vers un traitement local sur un aspect plus évocateur de furoncle qu’un petit abcès.

Certaines localisations et étendues nécessitent un geste sous anesthésie générale : abcès de l’anus, qui ne sont plus tout à fait des abcès cutanés simples mais au dépends d’une fistule dans le canal anal. Dans les autres cas le traitement est fait sous anesthésie locale, éventuellement précédé de l’application 1 heure avant de crème anesthésiante à la lidocaïne prilocaïne Emla®. Au niveau des incisions l’infiltration de lidocaïne en sous-cutanée permet de réduire la douleur lors de l’incision au bistouri. Mais c’est déjà douloureux en soi et on constate souvent que l’anesthésie locale diffuse mal dans ces tissus infectés.

Puisqu’il ne s’agit pas d’un geste sous anesthésie générale pour les abcès de petite taille en zone cutanée pure, on peut utiliser des analgésiques avant et après l’interventionmais souvent les patients se sont déjà auto-médiqués. Pas d’anti-inflammatoires évidemment. Les traitements anticoagulants compliquent un peu le problème mais ne sont pas une contre-indication au geste chirurgical.

Incision/Packing

mèche iodoforme utilisée pour le packing classique des abcès

La technique classique c’est l’incision large dans le toit de l’abcès sur quelques centimètres tout le long de la fluctuation. L’erreur habituelle étant de vouloir percer, crever l’abcès sur une trop petite zone et n’assurant pas un drainage efficace. Cela saigne assez facilement mais il n’y a pas de geste d’hémostase particuler hormis une compression à la compresse. D’ailleurs puisqu’on en parle, il faut toujours choisir entre une petite compresse et une grosse qu’on suce, mais ce n’est pas l’objet de notre exposé. Cette incision sans être brutale doit être franche histoire de réduire le temps douloureux au minimum. Il faut parfois inciser franchement sans peur dans le tégument très épaissi pour accéder à la collection purulente, confirmée par une issue de pus massive, parfois franchement sous pression. On exprime ensuite par pression en périphérie la zone cutanée pour évacuer le maximum de pus. Il faut généralement disséquer à la pince le contenu de l’abcès souvent fait de multiples loculations ou logettes, ce qui aussi est assez douloureux. On utilise ensuite une irrigation à la seringue avec au plus simple du sérum physiologique ou un antiseptique dilué type polyvidone iodé Bétadine®, qui agit surtout par l’effet de pression en permettant d’évacuer les débris et les amas de bactéries détruites et polynucléaires altérés. Une fois le nettoyage complet de l’abcès, on peut alors commencer un packing à la mèche iodoforme (mais des mèches plus neutres sont possibles aussi) qui ont pour but de combler la cavité existante (cela crée souvent un grand trou) et de dépasser de la plaie pour éviter qu’elle ne se ferme trop vite. Ce packing ne doit pas comme il est trop souvent fait être réalisé en tassant en force dans la cavité, ça n’a aucun intérêt, il faut donc mettre finalement assez peu de mèche dans cette cavité. Cette mèche étant retirée assez vite, au bout de 24 à 48 heures, le packing étant renouvelé (mais pas forcément) et une cicatrisation dirigée de plaie avec perte de substance.

Certaines équipes chirurgicales réalisent une fermeture des abcès par suture primaire avec de bons résultats mais je n’ai pas de détails sur le sujet.

Quand il s’agit d’un kyste sébacée infecté, il est difficile de réaliser l’exérèse de la coque du kyste dans le même temps. Parfois elle vient assez facilement, mais la plupart du temps il faudra réintervenir pour retirer complètement le kyste et éviter la récidive. Dans le cas de l’anthrax cutané, le toit de l’abcès est souvent très abîmé et il faut parfois inciser en croix et découper les angles ainsi créés.

Les abcès qui ne doivent pas être traités par cette méthode sont les panaris (tournioles et panaris pulpaires) qui doivent être excisés largement et pansés à plat. Les cellulites infectieuses sans collection et les dermo-hypodermites comme l’érysipèle ne doivent pas non plus être incisés.

Loop drainage

Cette incision vaste est discutée actuellement au profit d’un drainage utilisé depuis longtemps en chirurgie générale notamment dans les abcès sur fistules. Il consiste à réaliser des incisions de très petite taille chacune à une extrémité de l’abcès et de faire passer entre elles un drain de silicone, type « lac » utilisé en chirurgie vasculaire pour l’hémostase temporaire des vaisseaux. Il y a généralement un temps de dissection des loculations à la pince voire d’irrigation mais ce temps est réduit au strict minimum afin de ne pas être trop traumatique (rien à voir avec l’âne du dessin animé pour enfant). Le drain est noué en boucle au-dessus de l’abcès afin qu’il ne parte pas des plaies, et permet ainsi un drainage continu sur une semaine. Il est conseillé de bouger légèrement ce drain les premiers jours afin que les orifices ne s’obturent pas. Ce loop drainage ou drainage en boucle semble particulièrement utile chez les enfants puisqu’il est moins douloureux. C’est le même principe qu’un drainage par un faisceau de crins de Florence. On pourrait sans doute utiliser plusieurs fils de suture en nylon pour aboutir au même résultat.

Reste encore quelques petites questions :

Faut il des antibiotiques en post intervention ? Théoriquement non, mais si le placard de cellulite est important ou si le patient est fébrile, si probablement.

Faut il réaliser un prélèvement bactériologique de l’abcès ? Systématiquement non, surtout pas, mais dans des formes atypiques ou en cas de signes de gravité, d’immunodépression,  d’absence de guérison ce n’est pas une mauvaise chose.

Les anglo-saxons réalisent des échographies sur tout et donc font aussi des échographies d’abcès pour repérer si le contenu est bien une collection ou s’il s’agit d’une nappe de tissus hétérogène de cellulite non encore organisée. Concrètement je ne vois pas l’intérêt sur des abcès de petite taille mais plutôt sur des présentations atypiques d’abcès ou étendus pour choisir le bon moment de la chirurgie.

abcès de la région plantaire en échographie

Quand faut il intervenir ? Difficile à dire, pas à J1 de l’abcès. Quand ça fluctue, mais … ça ne fluctue pas toujours. Il est parfois malaisé de dire avant incision si on est au bon moment ou pas, les erreurs par excès existent aussi chez des patients qui poussent au traitement local alors que l’abcès n’est pas tout à fait mûr. Mais attendre trop longtemps n’a clairement aucun intérêt et un risque de complications. Dans certains cas on s’aide d’application de compresses humides chaudes pour faire mûrir (les compresses d’alcool ne sont pas une bonne idée, elles brûlent la peau).

Est ce pour autant une intervention d’urgence ? Non clairement pas et on peut toujours différer de 24 à 48 heures une incision si les conditions ne sont pas idéales. Au-delà on s’expose à une fistulisation spontanée que certaints patients vont considérer comme une guérison suffisante en soi (idée entretenue par certains médecins). Ce n’est pas non plus une bonne idée de trop différer, chez un patient diabétique, sous corticoïdes ou AINS au long cours ou tout simplement un peu négligent. Il faut du matériel, éventuellement un peu d’aide et des conditions d’asepsie de qualité pour faire ce geste de petite chirurgie (trop de vidéos sur YouTube d’incision d’abcès à l’arrache). Ce n’est donc vraiment pas pratique en médecine générale au cabinet. Ce n’est pas pratique non plus aux urgences et les patients attendent donc malheureusement beaucoup pour au final avoir une nouvelle prescription d’antibiotiques. Beaucoup de chirurgiens considèrent que ce n’est que de la petite chirurgie et ne se sentent donc pas concernés par le sujet, c’est bien dommage. Cela reste donc quand même du domaine de l’urgence, en cas de signes septiques importants et parce que c’est très douloureux et au final le traitement local est facile, sans grand risque et rapide ce qui permet aussi de soulager le patient rapidement.

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Il existe une multitude de vidéos sur YouTube, de qualité très inégale, d’ « abcès » qui sont parfois de vrais abcès mais juste percés, et parfois seulement de furoncles. j’en ai sélectionné 2 : une de la chaîne de Larry Mellick qui n’est pas forcément la meilleure vidéo sur le sujet, mais d’une part on y voit un packing classique, d’autre part malgré des musiques un peu old school, il y a sur sa chaîne un grand nombre de vidéos intéressantes aux urgences

Références

Klaue, Petite chirurgie, Checklist de Médecine, Thieme Maloine

Pius M, Cutaneous Abscess, Greenberg’s text atlas of medicine

Cutaneous Abscess Empiric Therapy et Cutaneous Abscess Organism-Specific Therapy

Abscess Evaluation using Bedside Ultrasonograpy

Trick of the Trade: Incision and loop drainage of abscesses

Abscess Packing: Stop the Pain!

Nation’s Emergency Physicians Announce List of Tests and Procedures To Question As Part of Choosing Wisely Campaign

Mèche ou non dans les abcès

Abscess Management in the Era of MRSA , EMlitofnote

Quelques articles en accès gratuit sur Pubmed :

Staphylococcal abscess caused by trauma with a rosebush aculeus (Plantae, Rosaceae): apropos of a case

Abcès tuberculeux de la paroi thoracique chez l’enfant

The Treatment of Cutaneous Abscesses: Comparison of Emergency Medicine Providers’ Practice Patterns

Multiple subcutaneous abscesses: a rare presentation of cutaneous cryptococcosis

A review of wide surgical excision of hidradenitis suppurativa

Delayed Diagnosis of Scrofuloderma Misdiagnosed as a Bacterial Abscess

Wall Abscess due to Mycobacterium Avium Intracellulare (MAI) in a Patient with Pneumoconiosis

Recurrent cutaneous abscesses caused by PVL-MRSA

Médias

échographie d’un volumineux abcès

incision et drainage classique

et une autre de drainage « en boucle » ou loop drainage, utilisant un petit drain de silicone, qui bien que réalisée au bloc opératoire montre vers quoi il faut que la technique tende, pour assurer un nettoyage efficace d’un abcès

abcès sous-mental

différents abcès