Rupture du tendon d’Achille

(mis à jour le 28/08/2012)

rupture tendon d'Achille signe de Thompson

rupture du tendon d’Achille sur la jambe droite, recherche du signe de Thompson

Le tendon d’Achille est le tendon le plus volumineux de l’organisme formé par la réunion des muscles de la loge postérieure superficielle de la jambe, à savoir les muscles jumeaux ou gastrocnémiens et le muscle soléaire, qui sert à la flexion du pied sur la jambe (flexion plantaire). Ils constituent le muscle triceps sural.
C’est un tendon puissant mais dont la rupture est un accident relativement fréquent en traumatologie.

Les causes de rupture sont généralement une sollicitation brutale du tendon lors de sports à cinétique rapide (tennis).
Certaines facteurs favorisent la fragilisation tendineuse comme des tendinites répétées, ou la prise de médicaments comme les antibiotiques de la famille des fluoroquinolones. Il existe peut être une prédisposition génétique du fait d’anomalies du collagène.

Diagnostic

Les signes de rupture sont une douleur très vive à l’arrière de la cheville, une impotence fonctionnelle immédiate qui peut occasionner une chute. Les patients peuvent percevoir un claquement, avoir eu l’impression d’avoir été frappés à l’arrière de la jambe.
S’ensuivront une boîterie voire un appui impossible du fait de la douleur. Secondairement une ecchymose ou un oedème apparaitront à l’endroit de la rupture.

A l’examen outre la reproduction de la douleur à la palpation, on sent un vide laissé par la rétraction des deux moignons tendineux. On remarque une asymétrie, le pied du côté atteint "tombe", c’est à dire qu’il n’est plus maintenu par le tonus actif du triceps sural. Et la pression des masses du muscle triceps, normalement doit entrainer une flexion plantaire, en cas de rupture achilléenne, le pied reste inerte. C’est le signe de Thompson (voir figure).

Les ruptures partielles existent (parfois sur des traumatismes minimes de tendons "pathologiques") mais il est difficile de chiffrer même par imagerie le pourcentage de surface tendineuse rompue. Elles sont à considérer comme des ruptures avérées pouvant bénéficier d’une chirurgie immédiate.

Traitement

Les données récentes de la littérature sur les possibilités thérapeutiques dans les ruptures du tendon d’Achille ne permettent pas clairement de se positionner en faveur d’un traitement conservateur ou interventionnel (1). Le risque de récidive de rupture semble un peu plus important après traitement conservateur, mais les interventions se compliquent parfois d’infections (1 à 2 % des patients) ou de retards de cicatrisations, de perte de sensibilité, d’adhésion de la cicatrice tendineuse et autres complications mineures (15 à 20 %). Le risque de thromboses veineuses profondes semble être similaire dans les deux options thérapeutiques. Devant une rupture récente, la décision entre intervention et traitement conservateur doit se baser sur plusieurs facteurs pour décider au mieux.

Le traitement orthopédique à base de botte pédieuse plâtrée avec positionnement du pied en flexion plantaire forcée pour 6 à 8 semaines n’est à utiliser qu’en cas de contre-indications à la chirurgie. C’est une immobilisation longue, peu pratique, à réserver aux sujets âgés, ou quand la chirurgie rapide n’est pas possible.
Un traitement fonctionnel s’est développé à l’instar de nombre de traumatismes (entorses de cheville notamment). Il associe un plâtre rigide pour une période brève puis le changement pour une attelle semi-rigide et enfin une botte de marche. La durée totale d’immobilisation varie selon les auteurs, de 8 à 12 semaines, et considérant une reprise des activités sportives possible qu’au 6ème mois L’intérêt est d’autoriser rapidement les mouvements pour éviter les raideurs et ankyloses vues dans les immobilisations orthopédiques. Il semble avoir des résultats intéressants (2).

Le traitement chirurgical reste le traitement paraissant le plus adapté pour les sujets jeunes et sportifs. Dans ce cas, la chirurgie doit être réalisée tôt comme toute chirurgie tendineuse à cause du risque de rétraction des deux extrémités du tendon. Il peut s’agir d’une chirurgie à ciel ouvert avec longue incision ou de chirurgie percutanée avec mini incision. Avant une semaine on peut espérer une bonne récupération avec une suture des deux morceaux bout à bout (suture renforcée en cadre ou mieux en laçage). Ceci est généralement suivi d’une période d’immobilisation par botte plâtrée pour ne pas solliciter la suture tendineuse, éventuellement secondairement une attelle plus souple.
Dans un certain nombre de cas, la cicatrisation ne sera pas acquise et il faudra réopérer, quitte à réaliser un un allongement du tendon (technique ancienne en réalisant plusieurs incisions de la partie haute du tendon) ou une plastie tendineuse (prélèvement d’un morceau de tendon ailleurs sur le corps qui servira de "pont").

Dans tous les cas la rééducation joue une place prépondérante dans les chances de récupération notamment pour la pratique sportive.