thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Réduction de luxation antérieure de l’épaule

reduction luxation anterieure epaule Milch

reduction de luxation anterieure de l’épaule par méthode de Milch

Ou pour être précis luxation antéro-interne et antéro-inférieure. La luxation inférieure pure (luxation erecta) sera traitée (un jour peut être …) avec la luxation postérieure et les fractures luxations.

Quand j’ai écrit le texte sur la luxation antérieure (2 ans déjà …) en fait j’en avais réduit quelques unes, mais à l’époque je n’allais plus en réduire beaucoup. Et il est amusant de constater que j’ai un peu changé de méthode.
Les réductions de luxation articulaire, c’est un peu quitte ou double : tu la réduis, tu passes pour un dieu même si elle était facilement réductible, tu n’y arrives pas, tu es rétrogradé au rang de junior, bleu. C’est assez injuste mais c’est comme ça. Or malgré tout il me semble préférable de passer le relai si on y arrive pas, même si quelqu’un d’autre en tirera toute la gloire, plutôt que d’entrainer des complications en s’acharnant. Je me souviens à une époque frissonner à chaque luxation quand un certain membre de l’équipe soignante était présent, car il tentait systématiquement de les réduire (parfois avec succès, souvent avec beaucoup de cris) avant l’arrivée du médecin.

En fait il existe beaucoup de méthodes différentes de réduction, la plupart ont un nom propre : Hippocrate, Kocher, Mothe, Milch, Cunnigham, méthode de la chaise, rotation externe, Spaso, zero position, traction élastique ou traction contre-traction …

Quelques notions préalables

  • on ne se « bat » pas avec une luxation, le but c’est de la remettre en place au mieux, mais pas de forcer. Une articulation c’est un complexe articulaire, pas juste 2 os qui se font face, il y a du cartilage, des ligaments, une capsule, du liquide synovial, et des éléments périphériques musculo-tendineux avec éventuellement des gaines ou des bourses synoviales. Ce n’est donc pas si surprenant que parfois, ça ne vienne pas tout seul
  • le secret c’est le relâchement musculaire du patient, mais les bonnes paroles ne suffisent pas : ça fait mal, très mal, si en plus vous êtes aux urgences, en environnement bruyant, soit surchauffé soit froid parce que vous risquez de vous retrouver torse nu, avec 15 personnes différentes qui gravitent autour de vous, entrent/sortent, interpellent les autres … les réactions vagales ne sont pas rares à cause de la douleur spontanée ou de la réduction. Si vous avez des moyens, utilisez les, sans démobiliser trop de personnel ou faire pâtir des urgences plus urgentes. En terme d’orthopédie : la luxation d’épaule passe avant la luxation de rotule, mais après la luxation de genou, c’est logique. Un Pouteau Colles peut attendre un petit peu dans une gouttière temporaire. Mais une épaule luxée attendra qu’une colique néphrétique soit soulagée pour être traitée. Du bon sens quoi
  • la traction dans l’axe pour réduire, c’est une notion qui finalement ne s’applique pas à l’épaule, sauf à un certain positionnement au cours de certaines méthodes. Finalement les réductions élégantes ne nécessitent pas d’être musclé (ce qui m’arrange)
  • ce n’est pas utile de connaître toutes les méthodes : si on en connait 2, c’est déjà bien : par exemple Milch et Kocher
  • ça fait partie des urgences orthopédiques sauf que ce n’est pas urgentissime non plus : autrement dit même devant une luxation itérative, il n’est pas illogique d’organiser une radio avant la réduction, mais soyons cohérent ça ne sert à rien de faire attendre 6 heures quelqu’un qui a l’épaule démise
  • On fait un rapide bilan neurologique (sensibilité du moignon de l’épaule du nerf circonflexe, mobilité de la main pour le plexus brachial) et vasculaire et on le consigne dans le dossier (on fera le comparatif post réduction)
  • une luxation vieillie d’1 ou 2 jours : c’est déjà du ressort de l’orthopédiste à mon avis, parce qu’il y a de fortes chances que ça ne se réduise pas facilement et qu’il y ait déjà quelques complications

Les techniques les plus courantes

Hippocrate

On exerce une traction dans l’axe sur le membre supérieur, coude en extension complète, avec un contre-appui par le pied de l’opérateur dans l’aisselle, qui du coup appuie pour réintégrer la tête humérale. Elle a l’avantage de pouvoir être faite patient au sol.

Kocher

On essaie de placer le membre supérieur en adduction, coude collé à la paroi thoracique, et on exerce une rotation externe puis une antéflexion de l’épaule. Se fait plutôt assis.

Dossier de chaise

Le patient assis, un rembourrage dans l’aisselle qui appuie sur le dossier de la chaise, le patient se laisse tomber doucement contre le dossier, l’opérateur tient le membre supérieur pour faire réintégrer la tête humérale. Il n’y a pas besoin de force.

Milch

Patient assis, la technique serait plus efficace théoriquement mais ce n’est pas confortable pour le patient. Allongé, c’est parfois moins évident pour l’opérateur, et il faut faire attention à ce que l’omoplate ne bouge pas, car son mouvement empêcherait la réduction. Le but est d’emmener le bras en abduction, rotation externe et élévation, très doucement, sans exercer de traction. En cas de difficulté, un aide peut pousser la tête humérale dans l’aisselle pour l’aider à se réintégrer.

Une variante de Milch, décrite en FARES technique, en decubitus dorsal, associe durant l’abduction continue, de petits mouvements antéflexion et rétroflexion de l’épaule ou des oscillations, et de mettre en rotation externe à 90° d’abduction sans plier le coude. La réduction se faisant spontanément vers 120°.

Manipulation de l’omoplate

Patient assis, bras en antéflexion à 90° et rotation externe (et supination)
Traction douce sur l’avant-bras jusqu’à ce que le patient se détende (…) une main de l’aide appliquant la traction, l’autre s’appuyant sur la clavicule du patient. L’opérateur derrière le patient manipule de ses 2 mains l’omoplate, la main supérieure poussant vers l’extérieur au bord supérieur de l’omoplate, la main inférieure la ramenant vers l’intérieur.

Cunningham

Il décrit une méthode sans grand mouvement où le patient, assis, coude fléchi, positionne sa main sur l’épaule de l’opérateur qui lui fait face. Celui-ci réalise un massage du biceps pour lever le spasme et guider la réintégration.

Traction élastique

Consiste à réaliser des sangles avec des draps, exerçant d’un côté une traction sur le membre supérieur vers l’extérieur, et une traction dans le sens opposé, sur le thorax, drap passé dans l’aisselle. Etait réalisée aussi en laissant le patient se réduire tout seul très lentement dans ce système. Actuellement jamais vu faire, et problème car si on attend que ça se réduise, ça risque de mobiliser du monde.
Décrit d’une autre façon, patient en decubitus ventral, bras en antéflexion pointant vers le sol avec poids attaché au bras, et on attend une réduction naturelle, si nécessaire en rajoutant des poids.

Autres

Il doit en exister encore beaucoup d’autres mais dont les descriptions ne sont pas devenues des classiques. J’ai vu un orthopédiste réduire très facilement une luxation après échec des tentatives en technique de Milch, sa technique était la suivante : coude en extension (et pronation), bras en rotation interne tenu sans réelle traction par la main de l’opérateur, et l’autre main pincçait doucement le deltoïde du patient comme si le pouce ramenait la tête humérale vers l’intérieur. J’ai essayé cette technique sur une luxation, et ça n’a pas marché (évidemment) et c’est une autre technique qui a réussi.

Analgésie et sédation

La luxation fait mal et même si le patient semble bien encaisser la douleur il n’est pas question de le laisser souffrir inutilement. Ceci implique pour le transport un positionnement correct pour ne pas majorer la douleur, et ne pas faire attendre le patient en salle d’attente ou sur un brancard ou en radiologie en attendant de s’en occuper. L’idéal en cas d’affluence de patients est de pouvoir administrer un antalgique, au mieux par perfusion, à défaut sous-cutané. L’administration per os avec peu d’eau ne compromet pas par la suite une éventuelle anesthésie générale mais risque de ne pas agir et a tendance à faire un peu léger dans la prise en charge.

La réduction aussi est douloureuse, surtout si elle est pratiquée brutalement ou si face à un échec les manoeuvres se multiplient et augmentent de force.

Le palier 1 ne suffit pas mais peut être un co-analgésique intéressant, et sûrement plus les AINS comme le ketoprofène que le paracétamol. Le palier 2 est intéressant dans la limite ou s’agissant du tramadol, le patient tolère le produit, ce qui n’est pas gagné. Le palier 3 est le plus adapté, dès la morphine classique plutôt que le fentanyl qui aura plus d’effets secondaires.

La sédation vigile, la sédation procédurale sont envisageables pour les luxations qui semblent difficiles d’emblée ou après échec d’une technique vigile sans sédation. Elles sont parfois insuffisantes et il faut une sédation profonde voire une anesthésie générale pour réussir. Ces cas étaient assez rares mais ont tendance à devenir plus fréquents avec des patients plus jeunes et plus demandeurs d’une analgésie efficace ou d’une sédation complète. Les molécules utilisables pour cette réalisation sont les benzodiazépines avec surtout le midazolam en titration, la kétamine, le propofol et leur emploi simultané en kétofol.

Le protoxyde d’azote inhalé (parce qu’injecté c’est plus … enfin c’est moins … bref !) semble être l’agent idéal, d’anesthésie de surface : analgésique à utiliser pour conditionner le patient pour la procédure il n’empêche pas totalement la douleur spontanée, et lors de la réduction il ne sédate pas assez le patient. C’est un peu une arme à double tranchant pour ce geste chez certains patients assez musclés. Ils ont moins mal, mais résistent beaucoup et on peut moins facilement les guider par la parole. Eu qqs cas de réductions difficiles malgré une conditionnement optimal, et d’une facilité déconcertante par l’orthopédiste sans sédation/analgésie.

L’anesthésie locale intra-articulaire est peut être une aide intéressante, jamais vu pratiqué en France, l’injection dans l’épaule de lidocaïne. Seul souci, ça fait mal lors de l’injection (il faut mettre 20 cc quand même) et ça ne diminue pas toutes les douleurs de manipulation. Pareil ça n’agit que sur une petite zone, or parfois la tête humérale est loin déjà dans le pectoral. Donc intéressant certainement mais à utiliser en complément.

A mon sens

La méthode d’Hippocrate n’est pas très bonne, ou alors sur un patient complètement sédaté. On le voit bien que c’est une méthode qui fait mal. C’est celle qui met la traction dans l’axe du membre de façon forte, ce qui n’est pas logique, puisque souvent la tête humérale est déjà plus bas que d’habitude (sauf peut être pour une luxation intra-coracoïdienne)

Les méthodes en rotation externe fonctionnent plutôt bien, mais peuvent être mises en échec si le patient est tendu, et s’il est tendu c’est qu’il est douloureux : même avec des tonnes de morphine, midazolam, N2O, bah des fois ça marche pas. C’est rare de recourir à une anesthésie générale, parfois le changement de praticien peut suffire, avec l’injustice que certains patients préfèreront un vieux médecin qui en impose plus, ou quelqu’un qui se présente comme spécilaliste ou chirurgien. Il faut pouvoir un peu anticiper l’attitude du patient pour se donner des chances de réussite. Le faire à l’arrache, ça ne peut pas très bien marcher.

Il y a de toutes façons pas d’intérêt à être économe sur les moyens pour essayer de réduire. Il vaut mieux à mon avis perdre un peu de temps à mettre une perfusion, administrer un antalgique, plutôt que de tenter une réduction sans rien et d’ensuite faire tout le cirque.
En dehors d’un SAU c’est différent, il faut évaluer le temps d’évacuation vers les urgences, voir si c’est souhaitable de le faire à domicile ou au cabinet du généraliste, s’il a l’entrainement pour et une situation favorable : luxation pas trop douloureuse et récidivante par exemple.

Les méthodes assises : dossier de chaise et Cunnigham, ont l’inconvénient de ne pas être bien installé pour un complément d’analgésie, mais elles sont simples et douces. Certainement à tenter chez des patients pas trop inquiets. La méthode par manipulation de l’omoplate parait difficile aussi à appliquer, et pour celle ci je n’ai vu aucune application concr§te en vidéo, mais que des vidéos d’instruction sur sujets sains.

Eu aussi le cas d’une luxation associée à une fracture du trochiter non visible sur la radio de départ, qui résistait. Après 1 ère tentative le fragment s’est repositionné, mais la tête humérale n’avait pas bougé, à la 2e tout a été réduit.

L’immobilisation après réduction

Dans une écharpe contre-écharpe toute faite et amovible plutôt qu’un Dujarrier (qu’on n’utilise déjà plus dans les fractures humérales).
Combien de temps ? mmm 3 semaines ? pour un 1er épisode, pour une récidive c’est plus court et avis orthopédique à 10 jours. Chez un sujet jeune ça pose peu de problèmes, avec l’avancée en âge le risque d’immobiliser trop longtemps l’épaule et d’avoir une capsulite rétractile, il vaut mieux lever l’immobilisation rapidement.

Le patient qui signale avoir réduit lui-même sa luxation d’épaule :
possible mais douteux, il s’agit plutôt d’une instabilité de l’épaule, d’un patient qui fait son warrior devant sa copine, d’un drogué qui cherche de la morphine (on se calme, on plaisante, ça n’arrive jamais …), et si finalement le patient ne ment pas (ce qui est très peu probable … poke Dr House) c’est que vraiment son épaule se déboîte pour un rien, il faut alors lui conseiller un bon chirurgien.

En conclusion

Réduire assez vite, en termes d’heures, mais documenter avec une radiographie, même en cas de luxation itérative (bilan osseux)

Examen neuro et vasculaire avant/après

Ne jamais agir par force

Sentir son patient et son besoin d’analgésie et/ou sédation

Immobiliser toujours après réduction, même brièvement

Conseiller les patients qui ont des luxations itératives de consulter un spécialiste

Références

le site shoulderdislocation.net en anglais mais avec beaucoup d’illustrations/vidéos

un site d’urgences en français urginfo64

un article qui détaille un peu l’historique de la technique de Milch

sur medscape évidemment : en diaporama, et en article complet avec  mettant en avant l’anesthésie locale et le diagnostic échographique (anglais et nécessite un abonnement, gratuit)

Comparison of intra-articular lidocaine and intravenous sedation for reduction of shoulder dislocations: a randomized, prospective study (abstract)

on trouve enfin beaucoup de vidéos YouTube de réduction comme chez Larry Mellick : shoulder dislocation (même si honnètement je n’aime pas beaucoup  cette vidéo, mais sa chaîne comporte des tas d’autres vidéos interessantes).

Médias

Greek Reduction

réduction vigile par méthode de Kocher

autre réduction par levier avec poussée de la tête humérale dans l’aisselle selon Parks

réduction par méthode de Cunningham

tentative de réduction par méthode Cunningham, puis Milch déplaçant la tête puis Kocher

tentatives de réduction vigile par manipulation de l’omoplate, Milch puis Kocher et finalement sédation au propofol

10 techniques pour réduire une luxation d’épaule antérieure et postérieure

la méthode Mel Gibson dans l’Arme fatale, celle qu’il ne faut pas faire

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Cette entrée a été publiée le 16 octobre 2013 par dans Reductions, Techniques, et est taguée , , , , , , , , .