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Entorse de cheville : mise au point

cheville ligaments de l'entorse

ligaments talo-fibulaire antérieur, postérieure et calcanéo-fibulaire

En parcourant un article de FMC généraliste sur l’entorse de cheville, j’ai été surpris de voir l’évolution des idées sur le traitement optimal en 2012. Bien loin de moi l’idée de critiquer gratuitement l’avis d’orthopédistes compétents mais il m’a fait poser quelques questions.

Physiopathologie

Toute classification étant un peu arbitraire, définir 3 stades l’est forcément un peu. Ceci permet de brosser différents tableaux de gravité.
Stade 1 : élongation du ligament talo-fibulaire antérieur LTFA sans rupture. oedème (parfois petit hématome quand même). pas de laxité, mobilité articulaire normale. reprise des sports possible à 15 jours.
Stade 2 : rupture du faisceau talo-fibulaire antérieur , élongation ou rupture déjà du calcanéo-fibulaire. oedème, ecchymose, zone douloureuse large. mobilité réduite. peu ou pas de laxité. appui sur un seul pied difficile.
Stade 3 : rupture du LTFA, LCF, de la capsule. laxité  mise en évidence quand le relâchement musculaire est obtenu à l’examen. entorse grave au sens propre.

Diagnostic

L’examen le plus performant est à 4 à 5 jours. Ce n’est pas si facile à obtenir en pratique, beaucoup de gens consultent directement, éventuellement en marchant beaucoup (parce que leur entorse pas si grave le leur permet) mais arrivent avec une cheville volumineuse inexaminable. Parfois quand l’entorse est très sérieuse, l’oedème est apparu immédiatement.
Il n’est pas facile, voire impossible, d’obtenir un rendez vous à cette date auprès d’un orthopédiste. C’est donc un médecin généraliste (pas entraîné suffisamment pour ça), ou un urgentiste (qui n’a pas le temps, je suis désolé mais une entorse de cheville ce n’est pas une urgence mais une demande urgente) qui va se charger de l’examen clinique.

Critères d’Ottawa

Pour mémoire c’est une liste de points douloureux en dehors des ligements de la cheville qui s’ils sont positifs doivent faire pratiquer une radiographie car cela sous-entend qu’il y a une autre lésion qu’une entorse classique.
L’article les conseille, rendant la radiographie inutile. Ce qui n’est pas vraiment souhaitable, étant donné qu’une incidence face/profil permet quand même de détecter les rares cas de fractures qui miment des entorses. Ce n’est pas fréquent c’est sûr, mais quand ça arrive, on est bien contents. Les patients un peu moins.
Je n’ai pas dans ma jeune expérience éliminé beaucoup de fractures de malléoles, de lésions ostéochondrales du talus, avec une radiographie c’est vrai mais je ne me satisfais pas d’une description qui glisse de la radiographie vers l’échographie et l’IRM. Leur conclusion n’est d’ailleurs pas logique puisqu’ils disent que ces examens montrent beaucoup de choses mais pas mieux que l’examen clinique et … la radiographie !

Botte plâtrée

Elle disparait des propositions thérapeutiques.
Si en tant que traitement long ça ne me surprend pas, les résultats ne sont pas très bons, raideur, algodystrophie, etc. Mais la botte antalgique de 10 jours disparait aussi.
C’est peut être une bonne chose parce que du coup on va réduire la prescription préventive d’HBPM, encore que des gens qui n’appuieront pas sur leur jambe ou des patients à antécédents ou facteurs de risque de phlébite, que fera t on ? Prescrire des HBPM sur une orthèse.

Chirurgie

Sur ce plan, j’ai moins mon mot à dire, mais si on applique plus de traitement fonctionnel, qu’on arrête le traitement orthopédique, du coup on scinde plus en 2 clans : les entorse graves et les entorses bénignes.
Du coup les graves, on les opère ? chez les jeunes ? sportifs ? allez Mr le chirurgien s’il vous plaît ?
Et bien en fait non, pas de place pour la chirurgie de réparation à la phase initiale, donc en 2012 il n’y aurait que du traitement fonctionnel pour 99% des  entorses de chevilles.
Ce qui est d’une certaine façon curieux, puisqu’on évoque la fréquence des séquelles et des entorses mal soignées. Donc qu’est ce que le « mauvais soin » de l’entorse de cheville si elles ont toutes le même traitement ?

Traitement fonctionnel

Fonctionnel, dynamique, mobilis in mobile …
C’est bien beau mais il ne sied pas à tout le monde, notamment aux patients pas trop sûrs de leur marche, mais les partisans acharnés des traitements fonctionnels diront que c’est justement la meilleure indication de traitement fonctionnel. En gros il n’y a donc selon eux que des indications absolues.

Le RICE (repos, froid, compression surélévation) n’étant que des mesures brèves et pas un traitement de fond, ce traitement fonctionnel suppose de faire appel à des éléments plus puissants.

Il suppose de la kinésithérapie, ça je suis d’accord, mais tant que vous avez mal, quelle rééducation voulez vous faire ? Alors en attendant, faire de la physiothérapie ? Il ne me semble pas justifié de faire réaliser des « techniques douces » qui ne veulent pas dire grand chose, des massages, des ondes pulsés ou ce genre de chose à tout le monde. Ceci a un coût également.

Il suppose enfin un traitement antalgique. Prescrire un AINS et un palier 2 pour un traumatisme c’est bien, mais c’est cher. Et on réévalue progressivement les paliers 2 à cause de leurs effets secondaires, les anti-inflammatoires non stéroïdiens n’ont plus rien à prouver de ce côté là vu leurs inconvénients. Et ne me parlez pas de palier 1 en traumatologie.

Je reste persuadé qu’une attelle plâtrée postérieure (ou même un circulaire pas trop serré) a encore sa place, le patient peut même appuyer dessus s’il a envie de la casser, personnellement ça ne me dérange pas du moment qu’on ne me demande pas de refaire le plâtre tous les jours.
10 jours maximum pour les entorses de stade minimum 2 ne fait pas perdre de temps et aide à l’antalgie de façon simple et bon marché (marché, entorse, #JeanBloguin #humoriste).

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11 commentaires sur “Entorse de cheville : mise au point

  1. Dr_Ventouse
    18 février 2012

    Je suis d’accord. Méfions nous des diagnostics d’imagerie. « L’image n’est pas la fonction ». Il faut bien maîtriser l’examen clinique d’une entorse qui en fait n’est pas si facile que ça. La phase de cicatrisation est favorisée par la mobilisation certes, mais dans les grosses douleurs à l’appui mieux vaut le port d’une orthèse stabilisatrice avec béquilles en commençant la kiné passive…

    • thoracotomie
      19 février 2012

      Il y a quelque chose dans cet article qui ne me plait pas et je n’arrive pas bien à le cerner. Dans la pratique, prescrire une orthèse et faire l’ordonnance, ça va beaucoup plus vite que de faire un plâtre, mais est ce souhaitable ? Lire « le traitement fonctionnel est adapté à tous », ça déculpabilise sauf que …

  2. chantal
    18 février 2012

    J’avoue que le traitement actuel de l’entorse – je m’en passe complétement d’un avis médical! Que ma cheville doit être au repos, je le sais mais ce n’est pas possible. J’ai trouvé une bande auto-adhérente que j’arrive à fixer en minimisant la douleur et obtenir un appui léger.

    J’ai eu enfant, dans les années 1980, une belle entorse où j’ai « loupé » la rupture du ligament (disait le médecin). J’ai eu droit à 10 jours de plâtres, 10 jours d’un « Zinkverband » et puis 3 à 4 jours de bandage classique, ainsi le conseil de faire du sport. C’est la seule et unique fois où le traitement d’un médecin me soulagea des douleurs suite à une entorse – et j’en ai fais tant que les ligaments d’une cheville sont cuites (je cite l’avis d’un médecin) et repos ou pas, rien ne changera, tant que la douleur m’est supportable, éventuellement un paracétamol et puis au revoir. Jusqu’à la prochaine entorse.

    Pour ca, pas besoin de consulter puisque de toute manière aucun conseil pour la suite (une fois l#entorse guéri). Je me suis fais une fois une entorse sur le dos du pied en glissant dans l’herbe et impossible de bouger le membre. Avis du médecin: du repos, du paracétamol si besoin et au revoir (dans les années 1990).

    Je me demande si ce n’est pas une nouvelle idée afin de réduire le nombre de consultation, afin avoir plus de temps pour les pathologies sérieuses?! A force de réduire tout à du repos, la médecin et surtout le médecin perdent en crédibilité. certes, les connaissances changent, mais pas toujours au mieux.

    Je vais voir un médecin quand un « bobo » ne passe pas au bout de quelques jours. D’ailleurs c#est la nouvelle politique de la protection sociale allemande (sa collègue française va petit à petit dans ce sens), sauf un jour une personne peut aller trop tardivement. Entre le trop tôt, le trop souvent ou le trop tard, le trop peu – lequel des deux maux est le meilleur?

    Merci pour la note et bonne journée

    • thoracotomie
      19 février 2012

      Votre commentaire me gêne un peu, je trouve que vous généralisez vite vers des sujets glissants. Ceci dit sur le « nombre de consultations », l’article que je cite fait penser à une volonté de certains orthopédistes de ne pas avoir à prendre en charge les entorses de cheville à la phase initiale (si pas besoin de chirurgie, pas besoin de plâtre, c’est donc que n’importe quel médecin peut le faire), et en plaçant du coup les kinésithérapeuthes au centre de la prise en charge, parce que c’est vrai que concrètement le médecin « médecin » ne va pas « faire » grand chose sur une entorse.
      Mais un bon médecin même s’il ne fait pas techniquement de geste sur la cheville peut et doit l’examiner pour diagnostiquer les entorses problématiques, les fausses entorses etc. Son avis est donc fondamental.
      Si tous les médecins ne sont pas très à l’aise avec la traumatologie, ça peut se comprendre, il faut en voir beaucoup et souvent pour y être bon, ça ne me choque pas qu’ils passent le relai à un spécialiste. Les spécialistes sont là pour ça !
      Il y a de toutes façons un problème global de prise en charge de cette pathologie : ce n’est pas vraiment de la médecine générale, c’est une urgence pas vraiment urgente, et visiblement une atteinte orthopédique désorthopédisée !

      • chantal
        19 février 2012

        Désolé que ma réponse vous gène. J’ai seulement exprimé le coté de celui qui subit l’entorse et de son expérience de prise en charge médicale (aucun spécialiste). Au bout d’un certain nombre d’entorse , la personne connait bien sa douleur et comment la supporter, surtout devant une réponse stéréotypée.
        Quand les indications étaient-elles bien? Jadis ou maintenant? Vous êtes tout à fait libre de retirer mon commentaire précédent et surtout pas publier celui-ci.

        Bon dimanche

        • thoracotomie
          22 février 2012

          c’était aussi le titre du 1er commentaire « je m’en passe complètement d’un avis médical », qui commencait très fort. je ne pouvais pas le publier sans réagir 🙂

  3. chantal
    12 mars 2012

    @thoracotomie: Bien sur, vous ne pouvez pas passer à coté. Puis, je ne voulais pas non plus dire que je ne consulte jamais le médecin. Actuellement depuis fin aout, quasiment chaque semaine, chez le docteur qui est sympa avec mi-succès (super de remonter normalement les escaliers).

    Je vous souhaite une belle semaine

    • wilfrid
      3 décembre 2013

      je réagis tardivement a cet article ( c’est la force du net)
      En 2013 rien n’a changé
      du repos de la kiné avec beaucoup de proprio
      et cela passera !
      Ma fille fait du handball en sélection région (14 ans) avec entorses à répétition sur cheville gauche.
      Même lors de marche bénigne (passage de trottoir) elle peut subir une douleur avec un verrouillage de la cheville et gonflement pendant 3-4 jours.
      Malgré un diagnostic de rupture du talo-fibulaire antérieur, pas de chirurgie réparatrice. , on GREP !
      30% de problème sur le fonctionnel et nous ne nous posons pas la question d’une autre méthode ?
      vue son jeune age, le nombre de consultation qu’elle fera pour sa cheville tout au long de sa vie, les arrêts de travail sans oublier la gêne et la douleur

      Ou est l’économie ????

      si vous connaissez un bon praticien de la cheville dans le sud ouest

      • thoracotomie
        4 décembre 2013

        Ne nous trompons pas de débat : ce site n’est qu’une passerelle d’informations et pas un avis d’expert fermé. Chaque patient(e) étant unique, on doit forcément moduler sa conduite à tenir en fonction de chacun.
        Même si j’évoque l’évolution prévisible, je ne suis là que pour faire la prise en charge initiale en urgence et donner des pistes pour l’orientation ultérieure qui demande assez souvent un avis spécialisé. Dans l’exemple des entorses de cheville, je suis plutôt pour le traitement fonctionnel en 1ère intention chez les patients jeunes, et le traitement orthopédique pour les enfants et les seniors. Mais ça dépend de chaque situation.
        Je ne confie pas les entorses bénignes au chirurgien, plutôt au médecin traitant si elles sont à revoir (et dans ce cas il peut aussi s’il y a un doute demander un avis spécialisé) mais les entorses sévères et de moyenne gravité sont à revoir par un médecin du sport ou un orthopédiste, justement pour pressentir l’instabilité potentielle. Depuis peu je suis partisan pour les grosses entorses de faire réaliser un échographie précocement mais encore faut il pouvoir trouver un radiologue qui en réalise une (dans ma région c’est assez compliqué).
        Je ne pense pas qu’il y ait beaucoup d’indications chirurgicales dans l’entorse de cheville. Et en tous cas de manière exceptionnelle en urgence, de toutes façons cette décision revient à l’orthopédiste et pas à l’urgentiste ni au généraliste.
        Je reste persuadé que sauf gros traumatisme il faut éviter d’opérer les enfants et les adolescents qui n’ont pas fini leur croissance osseuse parce qu’on prend plus de risques. Il faut aussi garder à l’esprit le fait qu’une intervention chirurgicale est un « traumatisme ouvert » qui laissera des cicatrices et au niveau articulaire peut favoriser la souvenue d’une arthrose précoce, d’algodystrophie, de raideur etc (sans parler du risque infectieux et anesthésique).
        Je ne parlerai pas du cas de votre fille, je ne parle jamais de situation personnelle ici. Si l’avis orthopédique que vous avez eu vous semble ne pas convenir à la situation, rien n’interdit de prendre un 2d avis bien entendu mais méfiez vous, on peut trouver dans chaque spécialité médicale des abstentionnistes timorés comme des interventionnistes forcenés !
        J’avoue aussi que je trouve que de parler de coût ici en généralisant sur une situation particulière et en évoquant tous les arrêts maladie à venir me paraît un peu excessif.
        Les chirurgies de réparation ne sont pas des chirurgies d’urgence et il faut bien évaluer les bénéfices risques avant de poser une indication plutôt que de se précipiter.
        Enfin je ne connais pas spécialement de praticiens à vous conseiller dans cette région, mais votre médecin traitant doit en connaître.

  4. Christiane
    22 février 2017

    j’ai 72 ans je suis tombée il y a 12 jours me suis fait une grosse entorse de la cheville gauche et une fracture du 5ème métatarse du pied droit avec déplacement. Ceci en consultation d’urgence à l’hôpital, le diagnostic posé après radio, pose d’une attelle sur l’entorse et chaussure ortho à droite + antalgique. à revoir dans un mois le chirurgien pour éventuelle opération. les douleurs sont moins fortes (je n’abuse pas des anti-douleurs) mais ayant les 2 pieds atteints pas de point d’appui pour marcher et je vis seule il n’y a pas de solution pratique je me demande comment je vais remarcher correctement avec en plus de l’arthrose???

    • Tom O'Graphy
      23 février 2017

      Votre question, bien que légitime du point de vue de la gêne occasionnée, n’a pas sa place sur mon site qui est un site d’information rapide sur la prise en charge en urgence des affections médicales, traumatiques. Il y a déjà beaucoup de forums médicaux ou patients sur le net si vous voulez entamer une discussion sur le sujet.
      Vous devriez en parler à votre médecin et demander à être réévaluée en consultation d’orthopédie avant ce délai d’un mois. Dans la plupart des centres d’urgence, la réévaluation en consulation d’orthopédie se fait aux alentours des 10 jours (bon en réalité plus vu que les délais s’allongent à cause des demandes nombreuses), notamment pour s’assurer de l’absence de déplacement secondaire des foyers de fracture et parfois redresser le diagnostic ou le traitement puisque toute grosse cheville douloureuse post-traumatique n’est pas systématiquement une entorse. Les solutions d’aide à vous apporter ne peuvent pas venir uniquement de la santé publique et de la sécurité sociale qui est déjà un gouffre monstrueux mais des mutuelles et assurances privées qui coûtent déjà très chères et sont là pour aider les gens,en tous cas c’est ce que leur publicité clâme haut et fort …
      En tous cas désolé pour vous et bon rétablissement.

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