thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Splénectomie pour rate traumatique et mortalité

Le drame des traumatismes fermés, ou contusions de l’abdomen, a été longtemps une sorte d’intervalle libre entre la violence du trauma et le développement d’un état de choc.

Un traumatisme de l’abdomen passé inaperçu ou sous-évalué et qui décompense va le faire brutalement en donnant un hémopéritoine qui s’il n’est pas opéré très vite sera fatal.
Les polytraumatisés déjà en choc hypovolémique sont managés très vite (en l’absence d’hémorragie importante extériorisée) comme étant porteurs d’une hémorragie interne.
Ca ne garantit pas totalement l’absence de séquelles ni même la survie, mais c’est plus «franc», on sait qu’on a affaire à un choc hémorragique, et que ça saigne quelque part.

Dans les 2 situations, la rate est très souvent impliquée comme source de l’épanchement sanguin intrapéritonéal, le foie en 2e position.
Pour un organe à l’état normal plutôt petit et ne faisant presque pas partie de l’abdomen (à l’état physiologique on ne peut pas la palper sur le «mou» du ventre), cette situation de star des hémorragies internes peut paraître usurpée.
Mais la première fonction de la rate, d’être une éponge concentrée de sang explique que sa blessure donnera issu à pas mal de liquide vermillon, d’autant plus qu’elle n’a de dureté que l’apparence, et sa structure tissulaire est très friable.
La situation sous les dernières cotes gauches fait que les traumatismes thoraciques sont très souvent accompagnés de lésions spléniques.

La consistance de la rate est également à l’origine de grandes difficultés techniques dans son traitement chirurgical. Aussi le seul traitement a été longtemps l’exérèse totale de la rate après un traumatisme important (plaie, contusion avec hématome croissant, rupture de la capsule, lésion de son pédicule vasculaire).
Enrayer l’hémorragie par la ligature des vaisseaux spléniques et hop, poubelle la rate.

Le problème ? La 2e fonction de la rate est de contenir des globules blancs et d’avoir une fonction immunitaire importante. Tous les splénectomisés sont vulnérables aux infections, notamment à pneumocoque (le vaccin antipneumococcique leur est fortement conseillé).
On a donc développé des attitudes de surveillance armée d’une part pour les lésions mineures, en multipliant les échographies au lit du malade en réanimation, et les chirurgies conservatrices, par différents systèmes comme des «filets» imprégnés de matériel hémostatique pour coaguler artificiellement les rates blessées.

A long terme, une splénectomie équivaut donc à une vulnérabilité aux infections, un risque de morbidité et mortalité accrue, mais si dans l’urgence elle sauvait le malade, elle restait justifiée.

Il restait cependant un doute à court terme, sur le fait que la splénectomie soit associée aussi à plus de décès et séquelles que de sauvetages. A cette fin une étude évoquée par The Journal of Trauma interrogeant le National Trauma Data Bank aux Etats Unis a analysé les liens complexes entre splénectomie d’urgence et mortalité.

Intuitivement on peut se dire que le recours à la splenectomie d’urgence à l’heure actuelle avec les moyens d’imagerie (échographie, scanner, ponction lavage péritonéale devenue plus rare) ne se fait qu’en cas de situation clinique hémorragique incontrôlée avec confirmation que l’hémopéritoine vient bien de la rate.
La splénectomie totale au cours de l’intervention n’a lieu que si le matériel sophistiqué n’est pas disponible (hôpital un peu isolé et malade non transportable) ou si la lésion a dépassé les procédés conservateurs.
On peut aussi se dire qu’un polytraumatisé qui a «une rate», un sous-dural, des fractures ouvertes et une autre lésion traumatique est plus à risque qu’un autre et qu’une surveillance armée va vite devenir compliquée, aussi la chirurgie radicale sera plus vite pratiquée.

En résultats, les splénectomies en urgence ont été réalisées chez des patients porteurs d’une contusion de l’abdomen et qui avaient soit > 55 ans ; une tension systolique < 90 mmHg ; une absence ou un traumatisme crânien léger (un TC grave est prioritaire dans l’ordre chirurgical) ; une aggravation du tableau clinique ; une rupture grave de la rate.
Finalement ces critères sont des critères logiques d’intervention. L’âge indique que chez un sujet jeune à rupture de rate, on tentera au maximum d’être conservateur, car le risque infectieux deviendra à long terme plus dangereux pour lui que le risque hémorragique présent.

Tous ces éléments ne remettent pas en cause la splénectomie totale d’hémostase «à l’ancienne» qui tend à être moins pratiquée mais n’en demeure pas moins une technique de chirurgie d’urgence «rough» mais parfois nécessaire.

Sources et références à consulter :

Variation in the Use of Urgent Splenectomy After Blunt Splenic Injury in Adults,  The Journal of Trauma (abstract)

Voir aussi :

Laparotomie et damage control

Traumatismes fermés du rein

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Cette entrée a été publiée le 16 décembre 2011 par dans Actualités, et est taguée , , , , , , , , .