thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fractures de la palette humérale

palette humérale

palette humérale vue antérieure et postérieure, dessin d’après pièces osseuses anatomiques

La palette humérale est la région distale du tiers inférieur de l’humérus, qui s’articule vers l’extérieur par le condyle latéral (ou externe) avec le radius et vers l’intérieur par la trochlée avec le cubitus (ou ulna dans la nouvelle nomenclature).
C’est une fracture assez rare chez l’adulte (plus fréquente chez l’enfant) hors traumatisme à haute énergie type accident de voiture, mais certains sports (ski) peuvent l’occasionner.

Diagnostic et classification

L’aspect général chez l’adulte est un gros coude douloureux, oedématié (voire ecchymotique), impotent.
Rarement quand il s’agit d’une fracture parcellaire d’un épincondyle, la douleur  est latéralisée et l’oedème discret avec une impotence mineure. La présentation chez l’enfant n’est pas toujours spectaculaire, l’enfant refusant juste de se servir du bras atteint.

Du fait de la concentration d’éléments anatomiques dans une petite région, les classifications sont un peu complexes. On peut considérer des fractures extra-articulaires pures, des fractures articulaires partielles et des fractures articulaires complètes.
La fracture extra-articulaire à trait sus-condylien se présente comme une fracture diaphysaire basse de l’humérus. Il peut s’agir (mais c’est rare) de fracture parcellaire de l’épicondyle ou épitrochlée (ressemblant à une entorse grave). En cas de fracture à plusieurs fragments il est rare que l’atteinte reste purement extra-articulaire.
Les fractures articulaires partielles détachent un morceau de la palette avec un condyle du côté radial ou cubital, en général le trait de fracture se situe au milieu de la trochlée humérale. Certaines fractures détachent un fragment dans le plan frontal : fracture de Mouchet qui détache le capitellum (condyle latéral), fracture de Hahn Steinthal qui sépare le capitellum et la moitié de la trochlée du reste de la palette et fracture diacondylaire de Kocher qui emporte tout le massif articulaire.
Les fractures articulaires complètes comportent différents de fracture, les plus simples en T, V ou Y, les plus complexes avec une comminution de la métaphyse humérale voire multifragmentaires.

Radiologiquement si le trait de fracture ne saute pas aux yeux ou si au contraire, chez l’enfant et l’adolescent on ne veut pas porter par excès un diagnostic de fracture devant des points d’ossification, on peut recherche la présence d’une hémarthrose sous forme d’un refoulement des lignes graisseuses sur la radiographie de profil. A l’avant du coude, c’est le refoulement du liseré antérieur coronoïdien (en regard de la palette humérale proprement dite) et le refoulement du liseré du court supinateur (en regard de la tête radiale). A l’arriere du coude, à l’état normal il n’y a pas de liseré et n’apparait un liseré postérieur qu’en cas d’hémarthrose. Le liseré postérieur ne se voit pas bien sur un coude bien fléchi, par contre sur un coude «radiologique» mal fléchi, il est plus parlé qu’un liseré antérieur un peu flouté.

Diagnostic différentiel et complications

Peu de doute diagnostic, mais d’autres atteintes peuvent être associées : fracture de l’olécrâne, de la tête radiale, «coude flottant» (floating elbow) qui correspond à une fracture de la palette humérale (ou du tiers distal de l’humérus) et une fracture du tiers proximal des os de l’avant-bras.
Les luxations du coude se compliquent peu d’atteintes de la palette, mais une fracture parcellaire de l’épitrochlée peut se voir ainsi qu’une atteinte du condyle médial, à vérifier lors de la réduction.

Des lésions cutanées sous forme de dermabrasions voire une ouverture cutanée réalisant une fracture ouverte sont à rechercher.

Les lésions de voisinage d’éléments nobles sont possibles ou par incarcération dans la fracture : nerf médian et artère humérale à sa division en radiale et cubitale (ou ulnaire) ; nerf cubital (ou ulnaire) vers l’intérieur dans l’atteinte de l’épitrochlée ; nerf radial dans l’atteinte de l’épicondyle latéral.Les lésions nerveuses engendrent une anesthésie ou hypoesthésie des territoires cutanés correspondants, et une paralysie ou parésie avec un déficit moteur au niveau du poignet et des doigts.

Les lésions vasculaires engendrent un syndrome ischémique à la main, qui peut être à bas bruit du fait des suppléances des arcades palmaires compensant l’occlusion d’une des 2 artères. Elles sont exceptionnelles en dehors des atteintes plurifocales.

Il y a toujours un risque, spontané ou après traitement plâtré, de syndrome des loges ou de contracture ischémique de Volkmann.

Traitement

La restitution anatomique la plus proche de l’origine est à la base du traitement. Elle est compliquée d’autant plus que la fracture est multi-fragmentaire, proche des surfaces articulaires et que le patient est âgé.

Les fractures extra-articulaires à trait sus-condylien se rapprochent dans leur prise en charge des fractures de la diaphyse humérale mais il est préférable de les faire opérer.
Les fractures extra-articulaires parcellaires des épicondyles risquent peu de se déplacer et un traitement orthopédique par plâtre brachio-antébrachiopalmaire pour 30 à 45 jours peut suffire. Il faut surveiller les 3 premières semaines un éventuel déplacement secondaire par une radiographie hebdomadaire.

Les fractures articulaires sont plus complexes car elles sont parfois fragmentées en de très nombreux morceaux, et l’ostéosynthèse constitue alors une sorte de recomposition de puzzle assez problématique pour le chirurgien.

La tendance actuelle est à une rééducation très précoce après la prise en charge chirurgicale (sous réserve d’une ostéosynthèse solide) pour éviter les raideurs secondaires à l’immobilisation plâtrée.

Chez l’enfant

Il n’y a pas de séparation franche entre fracture et décollement épiphysaire dans ces traumatismes. 2 fractures sont assez fréquentes : celle extra-articulaire à trait sus-condylien, et celle articulaire touchant le condyle latéral.

Les fractures extra-articulaires sus-condyliennes non ou très peu déplacées sont traités orthopédiquement pendant 30 jours, soit en position BABP classique, soit en position de Blount à 120-130° de flexion. Sinon elles sont réduites sous anesthésie générale puis immobilisées voire opérées en urgence en cas de déplacement important.

Les fractures du condyle externe sont prises en charge chirurgicalement car le déplacement peut être important et surtout sous-estimé à la radiographie ou source de pseudarthrose.

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Sources :

Classification des traits de fracture

Fractures de la palette humérale

Fractures du coude chez l’enfant

Radiopaedia : Supracondylar fractures

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Voir aussi sur le site :

Fracture de la diaphyse humérale

Fractures de la tête radiale et du col du radius

Fractures du cubitus/ulna : olécrâne, apophyse coronoïde, épine olécrânienne

Luxations du coude

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