thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fractures de l’omoplate

fracture de l'omoplate

fracture non déplacée du corps de l’omoplate gauche sans atteinte de la glène, reconstruction scanner en 3D

C’est une fracture rare en dehors du contexte des accidents de la route. Elles représentent moins de 5% des fractures de l’épaule. Dans le contexte d’un polytraumatisme, les lésions de l’omoplate peuvent facilement passer inaperçu.

Généralités

Hormis en cas de choc direct sur le corps de l’omoplate, la présence d’une fracture témoigne généralement de la violence de l’impact, et la recherche des lésions associées est systématique : fractures costales et volet thoracique, contusions pulmonaires, pneumothorax, fracture de la clavicule, fracture de la tête humérale, lésions du plexus brachial, des vaisseaux axillaires. S’y associent enfin les lésions à distance comme dans tout polytraumatisme.

Cliniquement, les atteintes de l’omoplate sont suspectées devant une douleur, la présence d’abrasions cutanées ou d’ecchymoses dans la région scapulaire.
Il faut envisager la possibilité d’une fracture de l’omoplate en présence d’une fracture de la clavicule ou des côtes surtout quand ces lésions sont associées.

Le diagnostic radiographique n’est pas évident il faut multiplier les incidences (antéro-postérieure, axillaire latérale, et scapulaire latérale et radiographie de thorax). Quand une lésion de la cavité glénoïde est suspectée, le scanner est plus précis.

Les fracture sont décrites en fonction de l’atteinte : du corps de l’omoplate jusqu’à l’épine, de la cavité glénoïde, du col (jonction entre le rebords de la glène et le corps), du processus coracoide et de l’acromion. Les associations fracturaires sont possibles avec des fractures transversales associant une lésion de la glène et du corps.

Les atteintes les plus fréquentes sont extra-articulaires et touchent le corps de l’omoplate ou la pointe, viennent ensuite les atteintes de la glène.
Des fractures-avulsions concernant certaines insertions tendineuses existent aussi.

Fractures du corps et de l’épine

Pour les fractures extra-articulaires, si elles ne sont pas déplacées, l’immobilisation fonctionnelle suffit la plupart du temps. Le port d’une écharpe, coude au corps, amène le soulagement des douleurs en 3 à 4 semaines.
Dans les autres cas, elles devront être opérées (en fonction de l’urgence à traiter d’autres lésions plus préoccupantes).

Les fractures de l’épine, celles à la base de l’acromion et celles avec > 5 mm de déplacement doivent être opérées.

fracture multifragmentaire du corps de l’omoplate sans atteinte de la glène

Fractures du col de l’omoplate

A l’examen, on note une résistance douloureuse aux mouvements et un point électif douloureux à la palpation près de la tête humérale.

La fracture du col emporte généralement l’apophyse coracoïde. Elles peuvent se déplacer en translation ou angulation.

Non déplacées elles sont immobilisées dans une écharpe, déplacées on a recours à une ostéosynthèse. Elles sont à opérer dès un déplacement > 1 cm ou dès 40° d’angulation du fragment détaché par rapport au reste de l’omoplate.

fracture du col et de l’écaille de l’omoplate

Fractures de la glène

Le blessé maintient son bras en adduction et résiste aux manipulations de mobilisation.

Les fractures articulaires qui touchent la glène de l’omoplate sont difficiles à voir sur une radiographie (discrète encoche en « coup d’ongle » sur la concavité de la cavité glénoïde). Partielles elles concernent le bord antérieur, postérieur ou inférieur de la glène. Touchant le bord supérieur, elles peuvent emmener le pied du processus coracoïde ou s’étendre à la partie haute du corps de l’omoplate. Le bord supérieur et inférieur peuvent être touchés en même temps et on voit enfin des fractures comminutives de la cavité glénoïde. Le bilan par scanner avec reconstruction 3D est de plus en plus utilisé.

Ces fractures auront assez facilement une réparation chirurgicale sauf contre-indication ou lésion réellement non déplacée. Mal consolidées ces fractures de la glène peuvent laisser l’épaule instable, propice aux luxations gléno-humérales.
La fracture multi-fragmentaire de la cavité glénoïde quand elle n’est pas réparable de façon primaire peut faire discuter une arthroplastie.

fracture de la cavité glénoïde, reconstruction en scanner

Fractures de la voûte acromio-coracoïdienne

A l’examen, le patient subit un paroxysme douloureux lors de certains mouvements (adduction forcée dans les fractures de la coracoïde).

Les fractures de la voûte acromio-coracoïdienne sont considérées comme des fractures articulaires. La fracture du processus coracoïde peut compliquer une luxation antérieure gléno-humérale ou une disjonction acromio-claviculaire.
Dans le premier cas, il faut d’abord réduire la luxation de l’épaule et voir le positionnement de l’apophyse coracoïde pour décider d’une stabilisation chirurgicale ou non.
Dans le second, l’avis orthopédique est indispensable pour décider de la stabilisation de la disjonction.

La fracture de l’acromion peut aussi accompagner une disjonction-acromio-claviculaire et aura, si elle est négligée, un fort retentissement sur la mécanique de l’épaule.
Un diagnostic différentiel de la fracture de l’acromion est un os acromial par absence de fusion du point d’ossification secondaire avec le reste de l’omoplate. Elle est souvent bilatérale.
Non déplacée, le traitement est fonctionnel. Pour les fractures déplacées, la sanction est chirurgicale de même qu’en cas d’association à une rupture de la coiffe des rotateurs.

fracture du processus coracoïde sur incidence spécifique

fracture du processus coracoïde en échographie demandée pour bilan de coiffe des rotateurs

Fractures complexes, associées, luxation de l’omoplate et dissociation scapulo-thoracique

Les premières sont possibles dans les accidents de la route, traumatismes à haute énergie cinétique. Le bilan radiographique est incomplet et nécessite beaucoup de clichés, alors que des lésions thoraciques associées signent la gravité de la situation. L’évaluation par scanner devient de plus en plus incontournable.

fracture de l’écaille de l’omoplate, de l’acromion, et de la clavicule

La luxation de l’omoplate intra-thoracique est très rare, l’omoplate plongeant entre deux côtes.
La dissociation scapulo-thoracique latérale est une lésion complexe associant des ruptures musculaires à d’éventuelles fractures (clavicule). Les lésions associées sont nombreuses au premier rang desquelles, les lésions du plexus brachial et des vaisseaux axillaires avec souvent des séquelles à distance.

Elles sont traitées chirurgicalement en présence de lésions vasculaires, sinon elles peuvent après réduction être immobilisées mais leur contexte de survenue implique de toutes façons une prise en charge spécialisée.

Rééducation et suivi

La rééducation commence tôt dans les fractures non déplacées avec mouvements actifs pendulaires dès 1 semaine sous écharpe. A 6 semaines, les exercices doivent être actifs pour une récupération optimale de la fonction, celle-ci pouvant demander plusieurs mois dans les fractures articulaires.

Le suivi à long terme par un orthopédiste est souhaitable du fait de complications chroniques à type de bursites et d’une évolution arthrosique rapide.

Références

Saragaglia D, Fractures du l’extrémité supérieure de l ‘humérus, Traumatologie à l ’usage de l ’urgentiste, Sauramps medical

Meyer F, Upper extremity and hand injury, Trauma Moore Feliciano Mattox, McGraw Hill editions

Schmidt JC, Scapular fracture, Medscape

Scapula fractures, Radiopaedia

Pneumothorax complicating fracture of the scapula (abstract)

Associated injuries of the scapula (abstract)

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