thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Fractures de la tête humérale

fracture tete humerale

représentation en "positif" d’après radiographie correspondant à une fracture de la tête humérale droite extra-articulaire sous-tuberculaire avec probable fracture du trochiter associée

Elles représentent près de la moitié des fractures de l’humérus et à peu près 5% de l’ensemble des fractures. Leur incidence augmente avec l’âge.

Diagnostic

Le mécanisme est principalement une chute avec réception bras tendu, moins souvent un choc direct ou une rotation forcée. De façon exceptionnelle, comme certaines luxations postérieures on voit des fractures lors de crises convulsives ou de choc électrique.

Le blessé présente une douleur et une impotence fonctionnelle de l’épaule sans blocage complet. Il se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur, sa main controlatérale soutenant son bras blessé.
Cliniquement la déformation en coup de hache externe ne se voit que sur un grand déplacement, mais souvent il y a une induration des téguments liés à l’oedème et secondairement une ecchymose qui peut diffuser largement sur le bras et l’hémithorax.

Il faut rechercher des lésions associées : plexus brachial (déficit moteur et sensitif variable du membre supérieur), artère axillaire (ischémie du membre supérieur), nerf axillaire (anesthésie du moignon de l’épaule). Moins fréquemment on peut voir des lésions du nerf musculo-cutané (anesthésie de la partie externe palmaire de l’avant-bras et déficit de flexion du coude) ou du sus-scapulaire (névralgies, déficit d’abduction et rotation externe de l’épaule., à distance amyotrophie de la fosse infra-épineuse). Des lésions thoraciques sont possibles comme dans tout traumatisme important de l’épaule.

Les radiographies comprennent idéalement un cliché antéro-postérieur, une vue latérale axillaire (mais qui est douloureuse et peut faire déplacer la fracture, un équivalent un peu moins précis peut être fait sous immobilisation) et une vue trans-scapulaire (Y scapula view). Il faut parfois s’aider d’un scanner dans des fractures complexes.

Les classifications sont assez nombreuses et complexes.

La classification de Duparc distingue les fractures extra-articulaires et articulaires. Les premières comportent les fractures isolées du trochiter et du trochin et les fractures sous-tuberculaires du col chirurgical (+/- associée à une fracture de tubérosité). Les fractures articulaires ont un haut risque d’évolution vers une nécrose de la tête humérale et comportent les fractures du col anatomique qui sont très rares et qui s’engrènent plus ou moins, et les fractures céphalo-tubérositaires plus ou moins déplacées à nombre variable de fragments. Cette classification reconnait aussi des fractures-luxation, qui nécessitent de préciser le siège anatomique ou chirurgical de la fracture et le déplacement antérieur ou postérieur.

On peut classer aussi en fonction du nombre de fragments (2,3 ou 4).

La classification AO en A (extra-articulaire unifocale), B (extra-articulaire bifocale) et C (articulaire) [1] se base sur l’exclusion vasculaire de la tête humérale engendrée par la fracture. Elle ne semble pas très utilisée.

La classification de Neer peut être modifiée pour plus de simplicité, sous la forme : fracture  non déplacée (quels que soient le nombre de fragments), 1 fragment déplacé, 2 fragments, 3 et 4 fragments [2].
Les critères de déplacement selon Neer sont un déplacement > 1 cm et une angulation > 45° d’un fragment par rapport à un autre.

Traitement

Classiquement les fractures non déplacées, ou avec un déplacement tolérable sont traitées orthopédiquement. On traite aussi orthopédiquement quand le risque opératoire est trop important. L’immobilisation de l’épaule a connu différents systèmes au cours de l’histoire de l’orthopédie. Actuellement les écharpes contre-écharpes amovibles sont utilisables pour la majorité des fractures et permettent un accès facile à l’épaule en cas de problème. Les bandages type Dujarrier ou Desault sont plus laborieux à réaliser et notamment dans le cas du Dujarrier ils posent le problème d’une macération au niveau de l’aisselle, et d’un éventuel déplacement de la fracture lors de la réalisation du bandage.
Les fractures déplacées peuvent soit bénéficier d’une réduction non sanglante suivie d’un embrochage soit d’une réduction ouverte avec ostéosynthèse par plaque vissée. Il faudra parfois envisager une arthroplastie de l’épaule chez le sujet âgé devant une lésion complexe.

La fracture du trochin est très rare, elle justifie une fixation chirurgicale car la tubérosité se déplace souvent en dedans.

La fracture du trochiter peut être traitée de manière fonctionnelle, mais il faut qu’elle soit non déplacée ou un déplacement minime > 5 mm. Au-delà les résultats risquent d’être décevants et il vaut mieux réaliser une ostéosynthèse.

Les fractures extra-articulaires sous-tubérositaires sont fréquentes. Avec déplacement en varus modéré, elles sont généralement traitées orthopédiquement. Les fractures en valgus, bien qu’elles paraissent s’engréner pour être stables créent parfois une angulation importante avec la diaphyse. Un avis chirurgical est souvent nécessaire.

Les fractures plus complexes doivent être confiées pour la conduite à tenir à un orthopédiste. En attendant, une immobilisation temporaire par écharpe contre écharpe participe à soulager les douleurs.

La consolidation des fractures tourne autour de 45 jours, mais la récupération complète est plus longue et il faut généralement poursuivre une rééducation jusqu’à 6 mois voire 1 an. Dans les fractures «simples» une mobilisation précoce de l’épaule est conseillée, surtout aux âges avancés où l’épaule s’enraidit vite avec risque de capsulite rétractile, donc dès la fin de la 1ère semaine (our des fractures plus complexes ou après chirurgie, après 3 semaines). La flexion passive et les rotations passives peuvent être travaillées dès 3 à 4 semaines, et les exercices actifs en élévation haute après 4 à 5 semaines.

Chez l’enfant

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Sources :

Saragaglia D, Fractures du l’extrémité supérieure de l ‘humérus, Traumatologie à l ’usage de l ’urgentiste, Sauramps medical

Meyer F, Upper extremity and hand injury, Trauma Moore Feliciano Mattox, McGraw Hill editions

[1] Ao Foundation Proximal humerus fracture classification

[2] Evaluation and Classification of Proximal Humeral Fractures, Medscape

Proximal humerus fracture, Radiopaedia

Proximal humeral fracture, Neer classification, Radiopaedia

La classification AST des fractures de l’humérus proximal, maitrise-orthopedique

 

Voir aussi sur le site :

Luxation gléno-humérale antérieure

Luxation postérieure de l’épaule

Fractures de l’omoplate

Fractures de la clavicule

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