thoracotomie

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Hémarthrose

hémarthrose du genou droit

hémarthrose du genou droit

Une hémarthrose est un épanchement articulaire constitué, certes de liquide synovial, mais d’une plus ou moins grande quantité de sang. Les traumatismes sont les grands pourvoyeurs d’hémarthroses, même si des épanchements sanguins spontanés ou suite à des micro-traumatismes peuvent survenir, en particulier en présence de troubles de la crase sanguine ou sous traitement anticoagulant.

Diagnostic

Une hémarthrose est une notion sémiologique et pas une pathologie bien spécifique. La reconnaître est assez facile quand le volume de liquide hémorragique est important.

Du strict point de vue de l’examen clinique et avant la ponction, rien ne distingue réellement une hémarthrose d’un épanchement synovial (hydarthrose, arthrite microcristalline, arthrite septique).
Le contexte peut orienter si la notion de traumatisme est évidente, mais on voit peu d’ecchymoses ou de marques cutanées qui l’évoquent. Les traumatismes directs et contusions provoquent peu d’hémarthroses qui sont plus l’apanage des traumatismes indirects (entorses).

L’épanchement articulaire est reconnu à la tuméfaction globale de l’articulation. L’augmentation de chaleur locale évoque plutôt des arthrites inflammatoires ou infectieuses mais «à chaud» dans un épanchement traumatique l’articulation peut être aussi un peu chaude. L’épanchement du genou est le plus facile à diagnostiquer, visuellement il est parlant puisqu’on ne reconnait plus le relief de la rotule, et la palpation retrouve un choc rotulien : les deux mains de l’examinateur empaumant le genou en dessous et au dessus de la rotule, elles chassent le liquide sous la rotule. Un index appuie alors verticalement sur la rotule et on peut produire un mouvement ascensionnel jusqu’à buter sur la trochlée fémorale.
L’épanchement du genou n’est pas forcément très douloureux mais il limite les mouvements du patient occasionnant une boîterie.

L’imagerie est intéressante non pas pour la nature du liquide mais pour la recherche de l’étiologie. En particulier en traumatologie, au genou avec la recherche de lésions méniscales ou des ligaments croîsés. Si la radiographie de genou en urgence est souvent normale, elle peut néanmoins dépister des épanchements peu parlants cliniquement, en montrant un refoulement des parties molles, au niveau des lignes qui délimitent normalement l’articulation (genou et coude). Dans les traumatismes, elle est rapide et disponible immédiatement pour dépister une anomalie osseuse. L’IRM fait un bilan lésionnel précis mais à l’inconvénient de son prix et de son manque de disponibilités.
L’échographie peut rendre des services précieux en étant rapidement disponible et permet de reconnaitre des épanchements aux articulations proximales (en particulier à la hanche).

Au genou on considère souvent que 80 % des hémarthroses correspondent à une lésion isolée du ligament croîsé antérieur.

Les hémarthroses d’autres articulations sont tout à fait possibles, mais elles sont cliniquement plus difficiles à diagnostiquer et moins accessibles à la ponction articulaire «simple» ou en tous cas nécessitent un recours au rhumatologue ou au chirurgien orthopédiste. Les signes principaux seront, plus qu’une déformation (car l’épanchement est souvent peu important) une douleur spontanée et à la mobilisation et une impotence fonctionnelle avec limitation des amplitudes articulaires.

Etiologies

Dans le cas d’un traumatisme, l’hémarthrose peut être dûe à une lésion ligamentaire (au genou : ligaments croîsés, ligament collatéral et ménisques) mais  aussi une fracture à trait de refend articulaire qui engendre quasi automatiquement un épanchement de sang dans l’articulation.

Les épanchements spontanés ou micro-traumatiques (en dehors d’une articulation : Morel Lavallée) sont retrouvés chez les patients sous anticoagulants (même sans surdosage par exemple en antivitamines K), ou antiagrégants plaquettaires, et en présence de troubles hématologiques (hémophilie A plutôt que B, thrombopénie, maladie de Willebrand, …). Dans ce dernier cas, elles peuvent toucher une seule articulation ou plusieurs en même temps et surtout être récidivantes.

Certaines affections inflammatoires peuvent provoquer des hémarthroses comme la chondrocalcinose, plus rarement une infection. La synovite villonodulaire (prolifération anormale de la membrane synoviale) peut aussi produire un liquide hémorragique. Enfin des hémarthroses essentielles (c’est à dire sans étiologie précise identifiée) se voient parfois comme dans l’épaule sénile hémorragique (hémarthrose chez le vieillard ayant une atteinte chronique de la coiffe des rotateurs).

Diagnostic différentiel

Il y a peu de diagnostic différentiel clinique (hormis de par la nature du liquide), l’hygroma ou bursite étant en avant de l’articulation (genou, coude).
Les articulations très tuméfiées ou déformées peuvent être (mais c’est plutôt rare) le siège de tumeurs ostéo-articulaires.

Dans les traumatismes, lorsque la tuméfaction est très importante il faut penser à une fracture articulaire associée voire une luxation.

Prise en charge et traitement

La ponction articulaire est la seule à pouvoir affirmer précisément la nature du liquide.
Dans un épanchement articulaire sans orientation étiologique précise, elle est indispensable à partir du moment où le volume de liquide est suffisamment important pour permettre une ponction sans risques.

Dans un épanchement hémorragique c’est moins vrai, puisqu’on peut suspecter, par exemple devant une entorse du genou, que le contenu est du sang franc. Le prouver par ponction n’amènera qu’une confirmation diagnostique peu utile. On espère aussi la résorption spontanée du sang dans l’articulation dans les suites d’un traumatisme ce qui n’est pas forcément le cas dans une hémarthrose spontanée de nature « médicale ». Qui plus est à long terme et surtout en cas de récidive, la présence de sang dans l’articulation finit par l’abîmer de l’intérieur.
Les volumineuses hémarthroses, surtout quand elles sont douloureuses peuvent être ponctionnées car on l’envisage sur un plan thérapeutique pour soulager l’articulation. Le problème étant la récidive de l’épanchement articulaire.

Raisonnablement, il faut ponctionner une à deux fois une hémarthrose, et immobiliser le membre pour limiter le risque de reconstitution de l’hématome (attelle de Fag au genou, écharpe pour épaule et coude).

La ponction au genou se fait facilement au bord supérieur et externe de la rotule, l’aiguille légèrement dirigée vers le bas et l’intérieur pour prélever le liquide collecté dans le cul-de-sac sous-quadricipital. Comme toute ponction elle se réalise avec antisepsie de la peau et aiguille stérile, précédée éventuellement d’une petite anesthésie locale à la xylocaïne.

L’analyse du liquide de ponction ne se fait que si le diagnostic hésite avec une affection inflammatoire ou infectieuse. Sinon l’aspect macroscopique de sang rouge vif et incoagulable témoigne de l’hémarthrose. Comme toute ponction, la ponction articulaire peut être « traumatique » si elle a blessé un petit vaisseau au passage, mais dans ce cas le liquide est moins teinté, et un caillot finira par se déposer au fond du tube de prélèvement.

Références

Item 307 : douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente

Sail sign, Radiopaedia

Prevention of the musculoskeletal complications of hemophilia

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4 commentaires sur “Hémarthrose

  1. A.
    mai 8, 2014

    bonjour docteur j ai un hémarthrose :et je voudrai bien savoir les intervention a faire au niveaux medicale merci d avance

    • Tom O'Graphy
      mai 8, 2014

      Il est difficile de vous répondre puisque ça dépend du volume, de la localisation, du retentissement fonctionnel et de la douleur. Le traitement peut donc varier entre l’abstention thérapeutique, l’immobilisation plâtrée, la ponction articulaire et la chirurgie. Pour plus d’informations sur votre situation, vous devriez consulter votre médecin.

  2. wallet
    novembre 30, 2014

    Hemartose recidivante suite a une menisctomie. Deja ponctionne 1 fois . Que faire ?

    • Tom O'Graphy
      décembre 1, 2014

      Si elle est volumineuse et très douloureuse, elle peut sans doute être reponctionnée mais risque encore de se reconstituer. Il faut prendre un avis chirurgical en orthopédie

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