par @phtiriase

zona intercostal : éruption métamérique de l’hémithorax droit

Un seul virus est responsable de la varicelle et du zona: le Varicella Zoster Virus (VZV). C’est un virus à ADN, de contamination strictement interhumaine, appartenant à la famille des Herpesviridae.
La varicelle correspond à la primo-infection, et le zona à une récurrence localisée du virus (herpes zoster en anglais).
Sous l’influence de modifications immunitaires (vieillissement, immunodépression), le VZV resté latent dans les ganglions rachidiens ou crâniens, migre le long des fibres nerveuses sensitives pour atteindre la peau ou plus rarement les muqueuses.

Epidémiologie

L’incidence du zona augmente après 50 ans, et atteint son maximum après l’âge de 75 ans (12.8 cas/1000/an en France).
Le zona confère une immunité et les récidives sont exceptionnelles (1%). Le zona peut être contaminant et donner une varicelle chez un sujet contact non immunisé (transmission par contact de vésicules infectées), mais à l’inverse, une varicelle ne donne pas de zona chez un sujet contact.
Le zona chez l’enfant est rare mais non exceptionnel. Le zona chez la femme enceinte ne comporte pas de risque foetal (pas de virémie). Un zona chez l’adulte jeune doit faire rechercher une immunodépression, notamment  une infection par le VIH.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique, et ne nécessite, le plus souvent, aucun examen complémentaire.

Dans sa forme typique, il existe, des prodromes à type de brûlures localisées, puis une éruption cutanée vésiculeuse, unilatérale de topographie métamérique. Un syndrome infectieux discret (38-38°5C) et une adénopathie réactionnelle dans le territoire de l’éruption sont possibles. L’évolution dure en moyenne 2-3 semaines, avec des poussées vésiculeuses d’âges différents. Il peut persister des cicatrices.

Le zona intercostal est le plus fréquent (plus de 50 % des cas), et les zonas ophtalmique et auriculaire sont particulièrement à risque de complications, nécessitant des prises en charge spécialisées.

Dans le zona ophtalmique (nerf ophtalmique de Willis :V1), il existe un risque d’atteinte oculaire si l’éruption cutanée est présente sur l’aile du nez et la narine, témoin d’une atteinte du rameau nasal interne.

Dans le zona auriculaire (nerf de Wrisberg VIIbis, branche sensitive du nerf facial), la présentation clinique est souvent trompeuse, car l’éruption cutanée est discrète (dans la conque de l’oreille : zone de Ramsay Hunt), et l’otalgie souvent au premier plan (éruption dans le conduit auditif externe). Le tableau clinique peut même être celui d’une paralysie faciale périphérique douloureuse qui survient plusieurs jours après l’éruption.

Complications

Elles sont liées à la localisation : zona ophtalmique (kératite, uvéite et au maximum perte fonctionnelle de l’œil), et zona auriculaire (paralysie faciale séquellaire), mais aussi au terrain: formes graves de l’immunodéprimé : éruption nécrotique ulcéro-hémorragique, zona généralisé et complications viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques).

Les complications les plus fréquentes sont les douleurs post-zostériennes. Elles sont définies comme des douleurs persistantes au-delà de 3 mois. Ce sont des  douleurs neuropathiques de désafférentation, différentes des douleurs de la phase initiale. Leur fréquence augmente avec l’âge. Elles ont une répercussion importante sur la qualité de vie.

Traitement

- Localement, une désinfection simple à l’aide d’une solution aqueuse est suffisante.

- Le zona simple du sujet immunocompétent de moins de 50 ans, ne nécessite le plus souvent pas de traitement systémique.

- Quand un traitement par voie générale est indiqué, il doit être mis en place le plus précocement possible, idéalement dans les 72 premières heures de l’éruption.

Chez le sujet immunodéprimé, le traitement fait appel à l’Aciclovir par voie intraveineuse.

Le Valaciclovir (antiviral per os) possède l’AMM dans 2 indications précises chez le sujet immunocompétent: , dans le zona ophtalmique quel que soit l’âge, et quelle que soit la localisation au delà de 50 ans en prévention des algies post-zostériennes.

- Le traitement des zonas ophtalmique ou auriculaire, se fait en concertation avec les équipes spécialistes.

- Le traitement des douleurs associées fait appel aux antalgiques de classe 2 (paracétamol-codéine) ou dérivés morphiniques à la phase aiguë, et à l’Amitriptyline (AMM), Carbamazépine (Hors AMM) ou à la Gabapentine (AMM) en cas d’algies post-zostériennes.

Vaccination

ZOSTAVAX®, vaccin vivant atténué disponible en France, a obtenu l’AMM pour la prévention des algies post-zostériennes, mais le  Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) (avis du 22 septembre et du 5 décembre 2006) n’a pas recommandé, en l’état actuel des connaissances, la vaccination large par le vaccin contre le zona. 

Références :

Item 84, Infections à herpès virus de l’enfant et l’adulte immunocompétents, Varicelle et Zona, campus de dermatologie
Prise en charge des infections à VZV, Infectiologie.com
Vaccination contre le zona, Inpes

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L’auteur de ce texte est dermatologue et s’intéresse également à l’histoire de la médecine. Vous pouvez le retrouver sur le réseau social twitter @phtiriase : "Doc spécialiste des bubons, scrofules, chancres, phtiriases et sarcoptes."

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