thoracotomie

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Surveillance après thoracotomie

Les patients opérés par thoracotomie sont comme tous les patients après une intervention sous anesthésie générale, susceptibles de présenter des complications. Mais la chirurgie au niveau du thorax retentissant immédiatement sur la respiration, la surveillance est encore plus centrée sur la fonction ventilatoire.

Le terrain joue un rôle important dans la survenue des complications. Les patients qui ne présentent pas d’antécédents et qui sont opérés par chirurgie rêglée, vont présenter moins de risques de décompensations que des insuffisants respiratoires.
Parmi les antécédents les plus à risques on retrouve donc les BPCO, surtout au stade d’insuffisant respiratoire, le patient à forte consommation tabagiqe, les patients immunodéprimés, le grand âge, certaines déformations du thorax ou de la colonne vertébrale pouvant retentir sur la fonction respiratoire, les coronariens, …

La technique de chirurgie joue aussi un rôle : les patients qui peuvent bénéficier d’une thoracoscopie ont moins de complications que ceux qui subissent une thoracotomie.
Le geste opératoire également : la pneumonectomie possède des complications plus nombreuses que les lobectomies ou la chirurgie de la plèvre.

Les douleurs

La douleur est très souvent présente en post-opératoire, du fait des forces de tractions exercées par les écarteurs de thoracotomie. Or la douleur, en plus du ressenti pénible, a une fonction inhibitrice sur la respiration.
Elle est combattue par différentes techniques d’analgésie : l’analgésie morphinique intraveineuse contrôlée par le patient (pompe type PCA) est intéressante puisqu’elle permet au patient d’administrer la dose qui le soulage, mais elle est généralement insuffisante.
Les meilleures techniques correspondent aux analgésies péridurales thoraciques avec des anesthésiques locaux (plus que les blocs intraou sous-pleuraux, les blocs intercostaux étagés).

La respiration

Une défaillance de la respiration à type d’hypoxémie peut survenir pour de multiples raisons en post-opératoire. Conséquence des résections pulmonaires, du terrain d’insuffisant respiratoire chronique, de la dysfonction diaphragmatique post-opératoire, de l’encombrement bronchique, des infections respiratoires, …
Le temps sous ventilation artificielle est limité au strict nécessaire : 24 heures pour une chirurgie conventionnelle, quelques jours pour une pneumonectomie.
L’oxygénothérapie suit rapidement l’extubation pour obtenir la saturation en oxygène la plus proche de celle avant l’opération.
En cas d’insuffisance respiratoire aigue, le recours à une nouvelle intubation et ventilation artificielle peut être nécessaire mais c’est une situation à haut risque (désunion des sutures bronchiques).
L’embolie pulmonaire est une cause d’insuffisance respiratoire aigue post-opératoire et est systématiquement prévenue par héparine de bas poids moléculaire injectable (avec prudence en cas de saignement majeur).

L’encombrement bronchique

Il est systématiquement prévenu par une kinesithérapie respiratoire active, au départ deux fois par jour. Elle peut s’appuyer si nécessaire sur des aérosols bronchodilatateurs ou mucofluidifants.

Le drainage des épanchements pleuraux

Obligatoire après toute chirurgie du thorax, il est aspiratif la plupart du temps, sauf en cas de pneumonectomie (risque de luxation du médiastin).
La surveillance du bullage des drains thoraciques aspirant les pneumothorax est rigoureuse. L’absence de bullage initial témoigne d’une obstruction des drains (risque de caillotage, de pneumothorax compressuf). Un bullage trpp important en présence de fuites sévères peut aggraver un saignement.
L’évolution défavorable sur un drain inefficace peut être très rapide.

Les complications infectieuses

Toujours possibles, sous formes de bronchopneumopathie infectieuse, de pyothorax, de médiastinite, infection du site opératoire.
Une antibioprophylaxie est réalisée avant l’induction anesthésique, elle n’est normalement pas poursuivie de manière systématique quand il n’y a pas de facteurs de risques infectieux particuliers.

Les complications cardio-vasculaires

Outre l’embolie pulmonaire, des troubles du rythme supra-ventriculaires sont fréquemment observés.
Une insuffisance cardiaque (surtout droite) peut être observée, de même qu’un oedème pulmonaire post-pneumonectomie.

D’autres complications existent comme les fistules broncho-pleurales, les lésions des nerfs intrathoraciques (paralysie du nerf récurrent, du nerf phrénique) ou intercostaux lors des incisions, manipulations des écarteurs.

La surveillance clinique, radiographique en post-opératoire immédiat puis quotidienne, la surveillance des apports hydro-électrolytiques, des drains permet de prévenir l’apparition de la plupart des complications.
Elle se fait au mieux en service de soins intensifs ou de réanimation spécialisée pour les pneumonectomies.

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2 commentaires sur “Surveillance après thoracotomie

  1. curt
    octobre 24, 2012

    Biopsie pulmonaire par thoracotomie. Faut-il informer un proche dans les risques de complications, voir même remplir une fiche donnant l’accord du patient.

    Par avance, mercI

    • thoracotomie
      octobre 25, 2012

      Je ne comprends pas bien votre question.
      Un de vos proches va subir une biopsie pulmonaire ?
      Cette personne a probablement été informée par le chirurgien et l’anesthésiste des complications potentielles (c’est légal). Si certains éléments restent obscurs, le médecin généraliste peut donner des compléments d’information. Il y a souvent dans les établissements qu’ils soient publics ou privés, un document à faire signer au patient pour recueillir son consentement et indiquer qu’il a pris connaissance des risques.

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Cette entrée a été publiée le août 6, 2012 par dans thoracotomies, et est taguée , , .

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