thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Volet costal ou volet thoracique

volet costal ou volet thoracique latéral

volet costal ou volet thoracique latéral (reconstruction 3D scanner)

C’est une lésion multifocale de la paroi thoracique qui entraine une instabilité de la paroi et donc une difficulté pour la récupération naturelle. Elle a en outre un retentissement sur la fonction respiratoire qui peut être majeur.

Diagnostic

Sa définition est l’existence sur 3 étages d’au moins 2 foyers de  fractures costales (soit 6 foyers de fracture minimum, et 3 côtes cassées en 2 portions).
Les volets peuvent être antérieurs (le segment mobile comprend le sternum), latéraux (le segment mobile est composé uniquement de côtes) ou postérieurs (qui sont plutôt stables grâce aux masses musculaires).
Pour le volet antérieur, on admet que les sièges de fractures touchent les cartilages costaux voire le sternum.
Les volets latéraux sont à l’origine d’une respiration paradoxale du volet contraire aux mouvements respiratoires (il ressort à l’expiration et rentre à l’inspiration).

Toutes ces lésions se voient au cours d’accidents à haute énergie cinétique, comme les accidents de la route. Ces fractures sont très douloureuses (du fait de lésions directes ou d’hématomes proches des nerfs intercostaux) et ces douleurs retentissent aussi négativement sur la fonction ventilatoire.

Le mécanisme déclencheur étant assez violent, les lésions du contenu thoracique sont souvent associées. De nombreuses complications sont possibles : pneumothorax (par pénétration du fragment costal dans la plèvre), hémothorax et hémopneumothorax (par embrochage des vaisseaux intercostaux), lacérations et contusions pulmonaires. Les contusions du poumon et les épanchements pleuraux traumatiques sont les plus fréquents.

La radiographie n’apprécie que partiellement les volets, et c’est souvent le scanner thoracique qui permet un bilan lésionnel précis. L’échographie du polytraumatisé (FAST ultrasound) peut permettre de détecter pneumothorax, hémothorax et avec plus d’entrainement des zones de condensation alvéolaire de contusion.

thorax au lit : fracture clavicule gauche, suspicion de volet costal gauche et contusion pulmonaire

scanner thoracique du cas précédent

Traitement

Le traitement des volets thoraciques fait appel à une prise en charge réanimatoire puisque ces lésions occasionnent une détresse respiratoire (d’autant plus s’il y a des lésions internes).
Pour stabiliser le volet thoracique le temps du transport, on a pu proposer la compression manuelle du volet, voire le decubitus sur le côté atteint. Chez un patient inconscient c’est difficilement applicable, le volet ne sera pas stabilisé parfaitement le temps de la ventilation articifielle.

La suspension par traction continue est rarement utilisée sauf dans les situations précaires (traction sur les parties molles à éviter, traction osseuse).
L’ostéosynthèse reste controversée, mais quand elle doit être appliquée, elle doit l’être tôt dans les cinq jours qui suivent le traumatisme. L’indication au décours d’une ventilation assistée semble être l’épuisement respiratoire par augmentation du travail ventilatoire directement lié au volet.
Si une thoracotomie est décidée, l’ostéosynthèse du volet sera réalisée dans le temps de l’opération. En tant qu’intervention autonome cette ostéosynthèse costale peut faire appel  à des agrafes de Judet, agrafes attelles de Borrelly et Martin.

La prise en charge de la douleur est fondamentale dans ces situations puisqu’elle permet de lever une des composantes qui inhibe la respiration. De plus elle permet une toux efficace. Elle utilise l’analgésie péridurale, des blocs anesthésiques intercostaux, l’analgésie intrapleurale et bien sûr une analgésie parentérale intraveineuse les premiers temps.

agrafes chirurgicales à gauche et plaque vissée claviculaire, cas précédent

Références

Warnier de Wailly G, Martinod E, Chapuis O, Pons F, Jancovici R, Traumatismes de la paroi thoracique, Plaies et Traumatismes du thorax, éditions Arnette

McKernan E, Flail chest, Greenberg’s text atlas of emergency medicine, Lippincott Williams & Wilkins editions

a pulmonary pummelling…, thebluntdissection.com

Trauma! Chest injuries!, LIFTL

Flail chest, Medscape

Flail chest from blunt thoracic trauma, BMJ case reports

Flail chest, Images in clinical medicine, NEJM

A whole bunch of trauma guidelines, Resus.me

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