Angioscanner thoracique et syndrome coronarien aigu

scanner à vaisseau … (Discovery de 2001, l’odyssée de l’espace)

La prise en charge d’un syndrome coronarien aigu (SCA) est bien codifiée. Ce qui l’est moins c’est celle des douleurs thoraciques d’allure coronarienne sans SCA (le critère décisionnel principal étant la surélévation du segment ST ou la présence d’un sous-décalage).
Une douleur thoracique même typique, n’est pas toujours coronarienne, ni même cardiaque ni même organique. Un des rôles des services d’urgence actuels est le triage de ces douleurs thoraciques.

L’attitude classique consiste à compléter le bilan clinique par un électrocardiogramme ECG et un dosage biologique des enzymes cardiaques (CPK, myoglobine et surtout Troponine Ic). Un ECG non spécifique et une première Troponine normale traduit juste le fait qu’il n’y a pas d’infarctus au moment de la prise en charge, mais une lésion coronarienne peut être présente (cf SCA de diagnostic difficile).
La répétition des ECG et des dosages de Troponine permet dans un grand nombre de cas de pouvoir décider d’une sortie des urgences ou d’une hospitalisation en surveillance continue ou cardiologie.
Mais le bilan complet de certains de ces tableaux cliniques reviendra finalement avec une coronarographie «blanche», c’est à dire sans lésion coronaire retrouvée.

On cherche à l’heure actuelle un meilleur marqueur de souffrance myocardique, fiable et surtout rapide.
La biologie demande du temps et le dosage de Troponine témoigne en retard de ce qui s’est passé au niveau du myocarde. On sait aussi qu’en médecine générale, l’utilisation de la Troponine qui permettrait de «récupérer» des angors instables, est un peu acrobatique.
Les examens d’imagerie au niveau coronarien étaient représentés jusque là par la scintigraphie myocardique, examen réalisé hors urgence.
La grande implantation des scanners proches des services d’urgence permet d’envisager cet examen dans le bilan d’un SCA.

Des études récentes ont évalué l’intérêt de l’angioscanner chez des patients ayant un risque faible ou modéré de faire un SCA, en comparaison avec une prise en charge classique. J’ai lu dans un journal de médecine générale une annonce de promesses via des résultats très encourageants de ces études.
En les cherchant sur PubMed, je n’ai retrouvé la référence que d’une des deux études. L’étude ROMICAT II (faisant sans doute suite à un ROMICAT I à résultats positifs sinon ils n’auraient pas continué) s’est intéressée aux cas des patients à ECG initial normal ou avec anomalies peu spécifiques et Troponine initiale négative.
A première vue les résultats ne sont pas mauvais, on peut toutefois être surpris par le fait que sur 1000 patients, le taux de SCA n’était que de 8%.
On note une diminution de la durée moyenne d’hospitalisation de 7 heures. La sortie directe des urgences après scanner a pu être possible pour 47% des patients contre 12% dans une prise en charge classique.
La valeur prédictive négative de l’angioscanner est haute, c’est à dire que cet examen permet d’affirmer pour un résultat négatif, qu’il n’y a pas de lésion coronarienne active. Dans l’étude, il n’y a pas eu d’IDM détecté a posteriori chez les patients à scanner négatif.

Cependant et rien qu’en lisant l’abstract (référence en bas de page), les derniers résultats de juillet 2012 ne sont pas si enthousiasmants que ça.
Le gain de temps parait modeste, il est surtout intéressant pour désengorger des services encombrés, ce qui est souvent le cas.
Un scanner est assez irradiant, c’est un de ses inconvénients, injecté il ajoute le risque de réaction anaphylactique au produit de contraste, l’iode.
Le coût d’un scanner est élevé, or puisque la durée d’hospitalisation n’est que peu raccourcie, les coûts s’équilibrent (les coûts moyens étaient à peu près les mêmes dans l’étude estimés à 4289 $ contre 4060 $).

Il y a aussi un engorgement dans la réalisation de scanners aux urgences, qui ont de plus en plus d’indications (lire bodyscanner en urgence). Les scanners multibarrettes vont vite très vite, mais ce qui reste incompressible c’est le temps de brancardage, d’installation/déstallation des patients, le temps de bien lire les images. Les artefacts sont quand même nombreux, on insère finalement de plus en plus de corps étrangers métalliques dans le corps humain.

C’est une idée intéressante, elle n’est sûrement pas encore au point. L’imagerie parfaite n’existe pas. Il n’y a pas de super-visualiseur de coronaires en urgence qui permettent de dire qui fait un IDM à coups sûrs et qui n’en fait pas. Et là c’est encore pire puisqu’on est pas dans le diagnostic positif mais bien dans le diagnostic d’élimination.

Comme toujours, il faut continuer à chercher.

Références

Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain , NEJM

Médias

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