thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Dilatation aiguë de l’estomac

dilatation aiguë de l'estomac

dilatation aiguë de l’estomac sur radiographie de thorax de face

Cette expression, je l’ai retrouvé à deux reprises dans de vieux ouvrages de chirurgie digestive. Passée l’époque de la seconde guerre mondiale, elle semble disparaître des manuels. Je n’en ai d’ailleurs jamais entendu parler au cours de mon cursus.

J’ai été confronté une fois aux urgences à ce qui pouvait peut être correspondre à ce syndrome mais les conditions locales ont fait que je n’ai pas pu en apprendre plus. Par la suite, j’ai retrouvé occasionnellement des descriptions de cas cliniques dans la littérature anglo-saxonne de cas compatibles.
Il s’agit vraisemblablement d’une pathologie assez rare qui était mal comprise au siècle dernier, et qui a été expliquée de façon rudimentaire, ou bien d’un syndrome qui n’était que la conséquence d’une occlusion intestinale très haute. Conséquence qui finissait par tenir la première place dans le tableau clinique.

Descriptions cliniques anciennes

Lejars évoque le cas d’une patiente d’une 50aine d’années opérée par voie abdominale basse d’une hystérectomie pour fibrome. Au second jour post-opératoire, des signes généraux et des vomissements apparaissent. L’épigastre est tendu mais le transit n’est pas complètement arrêté puisqu’elle arrive à émettre quelques gaz. La cicatrice est propre, la région n’est ni inflammatoire ni déformée. Par contre c’est la région sus-ombilicale qui est anormalement distendue «l’estomac s’y dessine en relief, il est comme soufflé et d’une sonorité tympanique. Je pense à la paralyse stomacale aiguë post-opératoire».

Malgré une amélioration initiale par un traitement conservateur, cette patiente finira par décéder. Mondor lui fait état de 3 cas, 2 rapportés et un de sa propre expérience. Le second cas suit une néphropexie chez une jeune fille de 17 ans. Deux jours après l’intervention alors que la malade se portait bien, elle présente un tableau inquiétant avec une distension abdominale majeure. Le chirurgien pense à une péritonite et pratique une laparotomie et constate la dilatation de l’estomac. Il arrête son geste et fait pratiquer un traitement conservateur, mais la malade succombe 3 jours après.
Le troisième cas concerne aussi une hystérectomie pour fibrome chez une femme de 37 ans, par voie abdominale. Dans la nuit du 3ème au 4ème jour, la malade ressent des coliques autour de l’ombilic et une soif si importate qu’elle absorbe un litre de café (!). Le lendemain matin elle se sent mieux, mais quelques heures après, retour des coliques, tachycardie, pâleur et enfin des vomissements abondants et verdâtres. Malgré des lavages d’estomac, le tableau ne s’améliore que quelques instants pour redevenir critique. Des changements de position sont essayés et enfin on voit une amélioration. La patiente peut même reprendre l’alimentation et sort guérie au bout de 3 semaines.
Mondor est appelé auprès du 4ème cas, un homme de 50 ans pour une occlusion intestinale aiguë selon le médecin traitant. Ce patient avait fait un repas plus que copieux et avait présenté ces douleurs extrèmement vives 3 heures plus tard en même temps que son ventre grossissait à vue d’oeil.

Le chirurgien décrit lorsqu’il examine ce patient le soir «un ventre énorme, monstrueux, ayant l’aspect et la forme d’un petit tonneau à grand axe vertical et parfaitement régulier. Je touche cet abdomen et je constate qu’il est dur comme du bois ou, car la comparaison serait plus exacte, comme un ballon de football gonflé à bloc … [et qu’il] ne remplit pas tout l’abdomen.». Il ajoute «je fis le diagnostic de volvulus de l’estomac, quoique je n’aie jamais eu l’occasion de rencontrer cette lésion … Enfin, pour compléter ce tableau vraiment dramatique, les extrémités étaient non pas froides, mais glacées. Je n’exagère pas en disant que ce malade me donnait très nettement l’impression d’être à une ou deux heures du dénouement fatal».
Sa description finit tragiquement puisque «Pas de vomissement et évacuation de quelques gaz dans l’après-midi. Le malade mourut dix heures après le début de ses douleurs, malgré l’intervention chirurgicale faite in extremis, exigée par la famille du malade»

De ces quelques descriptions il est très difficile d’en tirer un tableau typique et encore moins une cause bien précise. On peut néanmoins remarquer qu’une opération toute récente est souvent décrite, ou à défaut une charge alimentaire sur l’estomac. Opération pas forcément dans la région épigastrique ni même intra-péritonéale. L’âge parait assez variable et ne pas offrir un terrain évident.
La présentation associe une distension haute de l’abdomen par surdistension gastrique, souvent rempli plus d’air que de liquides, qui finiront par être évacués en vomissements précoces et sans efforts. Sans réelle fièvre, le tableau général est rapidement inquiétant, à juste titre puisque 3 des 4 patients vont décéder, que le traitement ait été bien choisi (du moins à l’époque) ou non.

Etiologies possibles

Mondor reconnaissait qu’ «il existe une affection dont on ne sait s’il faut l’appeler dilatation aiguë de l’estomac ou, mieux, occlusion duodénale aiguë, iléus artério-mésentérique aigu, estomac forcé, etc., et dont la pathogénie reste encore incertaine».

Lejars essaie de l’expliquer mais reconnait que le mécanisme de ces accidents est obscur. Il évoque une absorption d’air massive en aérophagie monstrueuse, mais aussi la possibilité d’une paralysie gastrique, se laissant dilater passivement. Une fois que la dilatation est présente, le cardia perd sa forme et sa fonction normale et deviendrait une soupape qui ne fonctionnerait plus que du haut vers le bas. Ceci nous explique la présence d’air mais pas de liquide.

Soit le liquide est encore présent, mais dans les cas post-opératoires ce n’est pas plausible. Il décrit alors une ouverture du pylore, une dilatation du duodénum par passage de l’air et un reflux de liquide intestinal et de bile. Au dernier stade, l’estomac monstrueux refoule le grêle, le mésentère est tendu, et les vaisseaux mésentériques sont comprimés. Mondor avance plutôt la paralysie d’origine neurovégétative comme source de l’atonie gastrique, puisque la section des nerfs vague chez l’animal au-dessus de l’estomac entraine une dilatation importante.
Il insiste aussi sur le fait que ce n’est pas un phénomène uniquement post-opératoire, et qu’il peut intervenir sur un malade en bonne santé, sans antécédents gastriques, en «trop bonne santé … [puisqu’il avait fait] un repas de foire».
Quand à l’obstacle duodénal, même s’il n’est pas mécanique, il envisage la possibilité d’une inflammation locale voire d’un trouble de vidange qu’il aurait aimé étudié sur les autopsies.

Traitement

Le traitement dans les descriptions anciennes est unanime : il faut envisager le diagnostic très tôt, et agir. Mais pas opérer. Les observations rapportées montrent que le fait de faire une laparotomie n’arrange rien et aggrave peut être même le tableau.
Chaque cas reconnu en tant que dilatation aiguë de l’estomac est traité par sonde nasogastrique en aspiration (à l’époque ils pratiquent des lavages-évacuation de l’estomac, et ne laissent pas de sonde en place systématiquement).
Et fait curieux, ils font installer les patients soit en decubitus ventral soit en position genu pectoral. L’hypothèse de la compression mésentérique semble les inciter à ce positionnement.
La plupart du temps avec ces 2 principes appliqués précocément, l’amélioration est obtenue rapidement et le malade survit. On a vu avec les cas précédents que ce n’était malheureusement pas toujours le cas.

De nos jours

On sait qu’un iléus réflexe est fréquent en post-opératoire, même si l’intervention n’a pas porté sur le tube digestif. Cette occlusion fonctionnelle n’inquiète pas et passe en la traitant médicalement. A savoir, la présence d’une sonde nasogastrique pour aspirer l’air et les liquides en continu, et une réhydratation par voie veineuse pour éviter les désordres hydroélectrolytiques liés aux occlusions.

Les malades de Lejars et Mondor ne bénéficiaient pas de réanimation de ce type et l’issue fatale est très certainement liée à cela.
Une occlusion fonctionnelle très haute, touchant le duodénum et l’estomac est possible et le tableau d’occlusion «hyper-haute» devient légèrement différent de l’occlusion du grêle.

La rapidité d’action en cas de problème et la surveillances des opérés a probablement considérablement réduit une pathologie déjà rare en accident exceptionnel.

Plus fréquent est sans doute l’occlusion duodénale haute (gastric outlet obstruction en anglais ou obstruction de la vidange gastrique). La sténose du pylore est fréquente mais elle concerne uniquement le nourrisson et est un tableau de vomissements qui suivent la prise de biberons, chez un enfant affamé et qui présente une perte de poids rapide. Une sténose tumorale du duodénum, à un stade avancé localement pourrait engendrer un tableau d’occlusion très haute.

J’ai trouvé quelques cas dans la littérature de ces «occlusions de sortie de l’estomac» :
Une première observation (que je rajoute dans les liens sources) est un tableau d’iléus biliaire chez une femme de 82 ans qui s’accompagne d’une grosse dilatation duodénale et gastrique. Cette association rare définit le Bouveret’s syndrome (rien à voir avec la tachycardie de Bouveret).
Une autre concerne une jeune fille qui fait une dilatation de l’estomac après un traumatisme abdominal fermé.
D’autres observations font état d’évolution de maladie ulcéreuse gastroduodénale vers une sténose du pylore avec développement d’une dilatation de l’estomac mais aussi d’un syndrome compartimental abdominal, avec évolution souvent fatale.

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Sources et références à consulter :

Urgences abdominales, Henri Mondor, éditions Masson

Chirurgie d’urgence, Félix Lejars, éditions Masson

Gastric outlet obstruction, NEJM

Bouveret’s syndrome: gastric outlet obstruction caused by a gallstone (début consultable en preview en flash)

Gastric outlet obstruction secondary to spontaneous intramural haematoma as a complication of warfarin treatment

Intermittent gastric outlet obstruction caused by a prolapsing antral gastric polyp

Gastric outlet obstruction from a caecal volvulus, herniated through epiploic foramen: a case report

Gastric outlet obstruction due to adenocarcinoma in a patient with Ataxia-Telangiectasia syndrome: a case report and review of the literature

Gastric Outlet Obstruction Secondary to Post Cholecystectomy Biloma: Case Report and Review of the Literature

Unresectable gastric cancer with gastric outlet obstruction and distant metastasis responding to intraperitoneal and folfox chemotherapy after palliative laparoscopic gastrojejunostomy: report of a case

Delayed Duodenal Hematoma and Pancreatitis from a Seatbelt Injury

Gastric Antral Web in a 103-Year-Old Patient

Gastric obstruction secondary to metastatic breast cancer: a case report and literature review

Vomiting and food refusal causing failure to thrive in a 2 year old: an unusual and late manifestation of congenital duodenal web

Primary gastric tuberculosis – report of 5 cases

Peutz-Jeghers syndrome: Diagnostic and therapeutic approach

Unexpected outcome from Trousseau syndrome

Small bowel perforation after duodenal stent migration: An interesting case of a rare complication

Metabolic Alkalosis, Acute Renal Failure and Epileptic Seizures as Unusual Manifestations of an Upside-Down Stomach

Bouveret’s Syndrome: a Case Report

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Voir aussi sur le site :

Volvulus du colon sigmoïde

Syndrome de Mallory Weiss

Syndrome de Boerhaave

Atrésie de l’oesophage

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Cette entrée a été publiée le juillet 2, 2012 par dans Chirurgie digestive, Urgence chirurgicale, et est taguée , , .

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