thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Volvulus du colon sigmoïde

volvulus du colon sigmoïde

volvulus du colon sigmoïde, détorsion après laparotomie

Le volvulus est un mot qui désigne la torsion d’un organe sur lui même. Il s’applique généralement aux segments du tube digestif puisqu’il suppose des viscères assez mobiles  ayant une seule attache, en l’occurence le mésentère.
Il existe des volvulus de l’intestin grêle, du colon, de l’estomac, de la vésicule biliaire. Le volvulus le plus connu et le plus fréquent est celui du colon sigmoïde notamment chez le sujet âgé (3e cause d’occlusion colique après le cancer du colon et la diverticulose).

Cette torsion est à l’origine d’une occlusion par strangulation avec souffrance des 2 pieds de l’anse colique. Ce n’est pas tellement la striction des viscères qui cause cette souffrance que l’interruption du courant sanguin dans les vaisseaux du mésentère (ou plutôt mésocolon) qui alimente cette partie de l’intestin.
Le risque est l’ischémie de la paroi intestinale et la perforation à l’origine d’une péritonite aiguë.

Causes

Des anomalies anatomiques de l’intestin telles qu’un dolichosigmoïde congénital ou acquis peuvent la favoriser, c’est à dire un sigmoïde long et mobile avec un mésocolon étroit.
Des médicaments ralentisseurs du transit (neuroleptiques, antiparkinsoniens ou médicaments digestifs purs) et surtout des laxatifs, une constipation chronique peuvent favoriser sa survenue.
Pour ces raisons on retrouve cette pathologie dans une population psychiatrique (en particulier schizophrénie où le diagnostic est difficile du fait de l’interrogatoire, du recours tardif aux soins), dans la population âgée de manière indépendante et en particulier au cours des démences.
Enfin certaines ethnies semblent plus souvent atteintes que d’autres.

Diagnostic

C’est un syndrome occlusif bas avec météorisme abdominal souvent très important. Théoriquement il est localisé autour de l’anse dilatée (péri-ombilical voire fosse iliaque droite, épigastre avec une fosse iliaque gauche plate) mais en réalité il est difficile de le retrouver de façon localisée et ceci correspond à de très vieilles descriptions chirurgicales. Au mieux le ventre parait asymétrique avec un fort tympanisme.
L’arrêt des matières et des gaz est précoce puisque l’occlusion est colique. Mais intervenant sur un terrain de constipation, il est parfois sous-estimé. L’ampoule rectale est vide de matières.
Les douleurs sont importantes, paroxystiques.
Il n’y a pas de vomissements ou alors très tardivement puisque le siège de l’occlusion est bas situé.
Les signes d’irritation péritonéale et pire les signes d’altération de l’état général, la fièvre traduisent des stades très avancés.

L’abdomen sans préparation montre l’anse monstrueusement dilatée avec disparition des haustrations au niveau pelvien ou abdominal bas et un aspect bilobé de l’anse, en «grain de café». On ne voit pas de niveaux hydro-aériques à l’ASP car cette anse occupe tout l’espace.
Le scanner abdominal retrouve les niveaux hydro-aériques, les 2 pieds de l’anse accolés et écrasés, une ampoule rectale vide. Il permet d’évaluer la souffrance de la paroi.

Traitement

La mise en condition du patient implique une réanimation hydroélectrolytique adaptée, et généralement une sonde nasogastrique.

Le traitement curatif de l’épisode, est urgent et peut faire appel à 3 méthodes selon la gravité.

L’insertion «à l’aveugle» d’une sonde rectale pour intuber le sigmoïde est une méthode simple mais au résultat très aléatoire. Elle s’envisage en cas de manque cruel de moyens thérapeutiques ou diagnostiques. Elle expose à un risque de perforation de la muqueuse.
Il était courant de coudre la sonde à la fesse (par un point simple à la manière de la fixation des drains chirurgicaux) afin que la sonde ne soit pas évacuée par la reprise du transit.

L’intubation du sigmoïde au cours d’une coloscopie en urgence est une méthode intéressante, peu invasive et permettant un contrôle à la vue. Mais elle n’est pas exempte de dangers sur un intestin déjà fragilisé, à la paroi sphacélée prête à se rompre.
Elle trouve son intérêt précocément et pour des patients à fort risque opératoire mais elle nécessite un traitement secondaire car les récidives sont fréquentes.

La chirurgie par laparotomie cherche à extérioriser l’anse volvulée pour effectuer une détorsion manuelle. L’anse est parfois si distendue qu’elle est disproportionnée, donnant l’impression de ne pas appartenir à une anatomie humaine. Parfois il faut ponctionner l’anse pour la vider de l’air et de matières liquides pour que la débâcle qui suivra la détorsion ne se fasse pas brutalement.
Si l’intervention a lieu tôt, l’anse détordue pourrait être réintégrée mais pour éviter les récidives il faudrait fixer le colon (sigmoïdopexie qui donne de mauvais résultats). La résection du sigmoïde avec rétablissement immédiat de la continuité évite ce risque de récidives, réalisable si l’état général est conservé.
Si l’intervention a lieu tardivement, ou en contexte de péritonite elle peut nécessiter la réalisation d’une procédure type Hartmann avec colostomie de décharge, temporaire en attendant une seconde intervention pour rétablissement de continuité ou définitive si une seconde opération est jugée trop risquée.

Les récidives étant fréquentes, à distance d’un épisode aigu traité médicalement, une chirurgie de résection sigmoïdienne se discute devant le risque de récidives sous réserve que l’état général le permette.

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Sources et références :

Volvulus du sigmoïde du sujet âgé, Q. Denost, E. Rullier, la revue du praticien médecine générale

Sigmoid and caecal volvulus, on Medscape references

Sigmoid volvulus, Radiopaedia

Pour ceux qui ont le courage, vous pouvez lire le texte sur le volvulus du colon pelvien dans "Diagnostics urgents – Abdomen" d’Henri Mondor ou le chapitre Occlusions dans le "Chirurgie d’urgence" de Félix Lejars.

Un cas (en espagnol je suppose) avec radiographie et image de chirurgie grand format (âmes sensibles s’abstenir)

Sigmoid and caecal volvulus

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Voir aussi sur le site :

Laparotomie

Colostomie

Henri Albert Hartmann, et l’origine de la colostomie

Hernie inguinale étranglée

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Cette entrée a été publiée le mai 27, 2012 par dans Chirurgie digestive, Urgence chirurgicale, et est taguée , , , , , .

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