thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Entorse metacarpo-phalangienne du pouce

arrachement osseux semblant développé au dépends de la première phalange dans une entorse metacarpo-phalangienne du pouce

L’entorse de l’articulation entre le métacarpien et la première phalange du pouce est fréquente, c’est un classique des accidents de ski (bâton et sangle, « skier’s thumb »). C’est une lésion observable réception d’un objet lourd ou volumineux dans la paume de la main ouverte (tous les sports de ballon à la main, volley, handball, rugby, mais aussi football chez le gardien « gamekeeper’s thumb ») dans une hyper-extension ou hyper-abduction. Les lésions en flexion ou adduction sont plus rares.

L’articulation comporte comme toute articulation synoviale une capsule articulaire fibreuse protégeant la membrane synoviale et des structures de renforcement ligamentaires. Les lésions touchent les ligaments latéraux radial et préférentiellement ulnaire en 2 faisceaux, principal qui s’insère sur la phalange et accessoire sur l’os sesamoïde.
Celui-ci reçoit également l’insertion du ligament palmaire proximal et distal et la terminaison tendineuse de l’adducteur du pouce.
La lésion peut être partielle ou une rupture complète ligamentaire qui réalise lors du traumatisme une luxation avortée.
Suivant les mouvements ces ligaments sont tendus ou relâchés mais pas tous en même temps.
L’os sésamoïde externe reçoit des insertions ligamentaires de la même façon et le tendon du court fléchisseur du pouce, mais il n’est pas impliqué dans les entorses de la MCP.

Diagnostic

Après description du mécanisme de survenue, parfois délicate à préciser par le patient, on note un oedème douloureux à la base du pouce «visible» : entre la 1ère phalange et la tête du  métacarpien, parfois une ecchymose. Tout mouvement de l’articulation est douloureux et il n’est donc pas cliniquement facile de détecter une hyperlaxité qui différencierait clairement entre entorse bénigne et entorse grave.

La radiographie recherche un arrachement osseux qui témoignerait une rupture ligamentaire complète ayant emmené un petit fragment d’os (de la première phalange plutôt que du métacarpien). Mais la majorité des radios paraissent normales (difficile d’interpréter les parties molles à ce niveau). Diagnostic différentiel avec la fracture de la première phalange, et les fractures du métacarpien du pouce, Bennett et Rolando.
Elle cherche à éliminer une fracture du condyle difficile à voir sur un profil qui ne serait pas un profil vrai mais une incidence oblique. Et une fracture du sesamoïde parfois en déplacée en 3 fragments sous l’effet des différentes tractions (lésion par hyper-adduction).
L’échographie peut montrer l’arrachement osseux et un épanchement articulaire, ainsi que le déplacement du ligament, dans la plupart des cas mais connaît également des faux positifs en cas de rupture de capsule articulaire.

A quelques temps du traumatisme, une radiographie en stress recherche l’hyperlaxité qui pose l’indication chirurgicale ( > 30° ou > 20° par rapport au côté opposé).
Elle permet en cas de lésion par hyper-extension pure de déterminer le siège précis de la lésion et sa gravité. Elle peut être réalisée avec une anesthésie locale pour diminuer la douleur lors de l’examen (examen clinique orthopédique possible aussi sans radiographie, sous anesthésie locale).
L’hyper-flexion est rare donnant une atteinte ligamentaire partielle ou complète.

L’IRM est l’examen de choix pour les ruptures anciennes et dans les cas douteux.

entorse métacarpo-phalangienne du pouce avec arrachement osseux discret

entorse métacarpo-phalangienne du pouce avec gros arrachement osseux déplacé

échographie d’un doigt : rupture du ligament collatéral ulnaire et arrachement osseux

entorse métacarpo-phalangienne du pouce en IRM : rupture du ligament et déplacement dorsal

Traitement

Les entorses bénignes ne nécessitent qu’un traitement symptômatique antalgique, anti-inflammatoire et une immobilisation à vise antalgique de 3 à 4 semaines. Il y a de nombreuses attelles plastiques amovibles disponibles, qui bloquent uniquement l’articulation métacarpo-phalangienne. A défaut une attelle de Zimmer dorsale fait l’affaire. L’immobilisation plâtrée en gantelet est de moins en moins utilisée, moins pratique et elle ne permet pas la bonne cicatrisation de lésions plus sévères.

Les entorses graves sont une indication de traitement chirurgical car la rupture complète du ligament interne ne cicatrise pas toute seule. Le ligament ne peut se repositionner correctement, gêné par le tendon (ou plutôt l’aponévrose) du muscule adducteur du pouce qui s’intercale (Stener lesion). Le geste consiste, après incision de l’aponévrose de l’adducteur, si c’est possible en la suture du ligament rompu ou une fixation à travers la première phalange avec système d’ancrage.
Les fractures par cisaillement doivent être explorées chirurgicalement et pas immobilisées car on est pas sûr de l’état ligamentaire. Les fractures du sesamoïde sont immobilisées quand l’articulation n’est pas instable, et opérées quand déplacées. Elles sont souvent très douloureuses.
Les lésions par extension sont traitées par immobilisation ou chirurgie en fonction du degré d’atteinte.

La rééducation est commencée progressivement sous couvert d’une immobilisation entre les séances pour 6 à 8 semaines.

Références

Entorses récentes de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce, B. Stener, Traité de chirurgie de la main sous la direction de R. Tubiana, éditions Masson

Trauma, E. Moore, D. Feliciano, K. Mattox, McGraw Hill editions

Medscape : Gamekeeper’s thumb , Skier thumb , Applied radiology et Orthopedic surgery

Gamekeeper’s thumb et Stener lesion , Radiopaedia

Traumatic ligaments lesions , Ultrasoundcases

thumb collateral ligament injury, Orthobullets

Médias

Réparation chirurgicale d’une entorse grave du pouce

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6 commentaires sur “Entorse metacarpo-phalangienne du pouce

  1. Adastra
    juillet 26, 2012

    Question:
    un arrachement osseux est-il forcément le résultat d’une rupture totale du ligament? J’en ai subit un à la malléole externe et la théorie du médecin était que les ligaments étaient sains et saufs, vu que l’os avait cédé. Je ne sais pas si c’est très clair…

    PS: il s’agit de la paume de la main, pas de la pomme ;) (1er paragraphe)

    • thoracotomie
      juillet 26, 2012

      En fait un arrachement osseux c’est le ligament qui reste intact mais qui tire tellement fort à une de ses insertions qu’il décolle un bout d’os. Mais au sens clinique, c’est l’équivalent d’une rupture complète du ligament : la sangle, qu’elle soit cassée au milieu ou à son insertion ne maintient plus rien. Ca fait une entorse grave. Chirurgicalement la technique pour réparer sera un peu différente puisque dans un cas il suffit juste de coudre bout à bout les 2 morceaux de ligament, alors que dans l’autre il va falloir passer dans l’os pour réattacher le fragment osseux.
      En sachant aussi qu’à la cheville, des entorses graves ne sont pas très souvent opérées sauf jeune sportif par exemple ; alors qu’au pouce, il n’y a pas d’autre solution que la chirurgie pour une entorse grave.
      Et sinon c’était bien pomme de la main, puisque la 1ère description d’entorse MCP du pouce a été faite chez Isaac Newton lorsqu’il a chu après avoir reçu la pomme sur la tête, il s’est justement rattrapé la paume sur la pomme, et du coup c’est resté … (source : Wikipeufiable)

  2. Adastra
    juillet 26, 2012

    Merci beaucoup pour votre réponse rapide et claire!
    Le cas de ma cheville droite est compliqué (instabilité chronique et hyper laxité), ce n’est donc pas l’endroit pour en parler, mais oserais-je m’accorder une dernière question?
    L’arrachement osseux en question est petit (et continue d’ailleurs de se balader par là), il est donc possible que tout le ligament ne soit pas rompu? Ou tout s’enlève-t-il d’un coup?

    Et pauvre Newton, la chirurgie de l’époque ne devait vraiment pas être à la pointe…

    • thoracotomie
      juillet 26, 2012

      On peut espérer qu’un arrachement osseux se réattache et même fusionne avec l’os à partir duquel il s’est détaché.
      Tout au moins dans les premières semaines qui suivent le traumatisme, malheureusement au-delà il est possible que la fusion n’ait pas lieu et que ce bout d’os « se ballade » un peu comme un corps étranger (dans ce cas la sangle normale des ligaments de la cheville ne fonctionne pas correctement). Il est possible aussi comme dans toute fracture que le fragment osseux se réattache mal, le « pont » entre lui et l’os de départ étant de mauvaise qualité, c’est ce qu’on appelle une pseudarthrose.
      Dans les 2 cas, le patient garde des signes cliniques car la récupération n’est pas complète. Il faut souvent dans ces cas envisager une solution chirurgicale, car généralement les choses restent en l’état et ne guérissent pas d’elles-mêmes.
      L’hyperlaxité est un autre problème puisque les ligaments étant « trop longs », il y a « du mou » dans l’articulation et un plus grand risque d’entorses.

      Je ne parlerai pas du cas de votre cheville qui n’est de toutes façons pas le sujet sur cette page. Chaque cas étant particulier, ne disposant pas des informations nécessaires et par souci d’éthique, je ne parle jamais du cas précis d’un patient.
      Si votre cheville continue à vous faire souffrir, je n’ai pas d’autres conseils à vous donner que de reconsulter un médecin pour qu’on vous donne clairement un diagnostic et les explications qui vont avec.

  3. BOUVET
    novembre 22, 2014

    Bonjour, après IRM, le chirurgien orthopédiste pronostique un oedeme osseux du pouce. Pas de traitement. Pouvez vous me dire ce qu’est un oedeme osseux du pouce ?

    • Tom O'Graphy
      novembre 22, 2014

      C’est une expression que je n’ai jamais entendu. Elle me semble curieuse, œdème traduisant la présence d’eau, c’est possible dans des tissus « mous » mais l’os a priori non. Mais sur une IRM on décrit parfois des lésions osseuses discrètes qui ne sont pas reellement des fractures mais le niveau en dessous. Des contusions osseuses en quelque sorte et pour lesquelles il n’y a sans doute pas de traitement spécifique

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