thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Dacryocystite aigue

dacrycocystite aigue

dacrycocystite aigue de l’oeil droit chez un enfant

C’est l’inflammation du sac lacrymal, majoritairement due à une infection.
Elle peut être aigue ou chronique, et se rencontre à tout âge même si on observe 2 pics de fréquence : chez le nouveau-né comme chez l’adulte > 50 ans.
On prendra comme description la forme aigue de l’adulte.

Causes

Infection bactérienne principalement qui se surajoute à une sténose du canal lacrymal, entrainant une rétention de larmes favorable à la pullulation microbienne.
Les germes responsables sont le staphylocoque doré, le pneumocoque et le Pseudomonas (peut être de nature fongique, voire virale).
Des facteurs favorisant comme un diabète, une immunodépression sont parfois rencontrés et modifient l’attitude thérapeutique.

Diagnostic

L’atteinte est le plus souvent unilatérale.

La région oculaire est inflammatoire, sensible ou douloureuse, irradiant parfois loin au front, aux dents. Des formes mineures voient juste une rougeur des deux paupières avec oedème discret, mais généralement une tuméfaction est présente à la partie interne de la paupière inférieure.
L’évolution peut se faire vers un abcès, voire une fistule à la peau.

La complication d’une forme avancée en cellulite orbitaire ou thrombose du sinus caverneux n’est pas négligeable.

La fièvre est assez variable dans cette affection.

Au stade aigu, le diagnostic clinique suffit souvent et il vaut mieux éviter les examens complémentaires pour ne pas diffuser l’infection. Un scanner orbitaire est intéressant en cas de complications.

La confusion au stade débutant avec un orgelet est possible, mais ce dernier produit un gonflement immobile et n’est pas inflammatoire.
La perte des mouvements oculaires traduit une cellulite orbitaire qui peut être d’autre origine que lacrymale bien entendu.

Traitement

Il repose sur l’antibiothérapie locale et générale par voie orale, avec des collyres antiseptiques. Compte tenu des germes potentiellement responsables, un spectre large doit être choisi. L’association amoxicilline – acide clavulanique semble logique en l’absence d’allergie à la pénicilline (mais elle n’est pas efficace contre Pseudomonas).
Sur les terrains défavorisés, l’hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse est préférable avec analyse bactériologique d’un prélèvement local.

L’abcès qui complique une dacryocystite doit être incisé chirurgicalement.

Si le traitement antibiotique agit vite et résout l’infection, le traitement aigu peut s’arrêter là mais il faut généralement un traitement proche pour éviter une récidive.
En cas d’évolution douteuse, la réévaluation rapide en milieu spécialisé est nécessaire pour éviter les complications en réalisant un drainage.

Forme chronique

Le canal lacrymal s’obstrue suite à une inflammation du tissu conjonctif ou de la muqueuse nasale.
Elle ne donne pas de tuméfaction mais une hyperlacrymation (augmentation des larmes non pas en quantité mais par défaut d’élimination, donc différente d’un larmoiement).
La compression du sac lacrymal fait refluer un liquide transparent par le méat lacrymal.

Des complications sous forme d’ulcère de cornée sont possibles.

Le traitement est le même que le traitement après un épisode aigu : une dacryocystorhinostomie (remise en continuité du sac lacrymal avec la muqueuse nasale pour permettre l’écoulement des larmes). Si ce n’est pas envisageable, le seul traitement restant est l’exérèse du sac lacrymal.

Particularités chez le nouveau-né

Un petit pourcentage de nouveaux-nés ont un repli muqueux persistant qui entraine une sténose du canal lacrymal à sa partie inférieure. La dacryocystite se produit dans les premières semaines de vie.

Le diagnostic positif est fait par constatation de pus dans la fente palpébrale sans signes de conjonctivite.

Le diagnostic différentiel principal se pose avec la conjonctivite à gonocque qui se déclare dans les tous premiers jours de vie et le pus parfois très abondant est diffus et pas juste localisé au méat lacrymal.

La sténose peut se résoudre spontanément dans les premières semaines de vie, on instille de façon préventive des collyres antiseptiques et antibiotiques. Un massage prudent de la région lacrymale peut réussir à ouvrir le canal.
En cas de persistance il faut cathétériser le canal lacrymal pour le rendre complètement perméable.

Canaliculite

Les canalicules sont les deux petits canaux entre le méat lacrymal de chaque paupière et le sac lacrymal proprement dit. Ils sont assez minuscules et donc leur inflammation isolée est rare.
Soit ils sont inflammés par contiguité d’une dacryocystite soit ils sont bouchés par des concrétions purulentes issues de conjonctivites.
L’origine microbienne peut être variée, mais l’actinomycose a tendance à donner des concrétions chroniques difficiles à extraire.

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Sources :

Atlas de poche en couleur d’ophtalmologie, G. K. Lang, éditions Thieme Maloine

Greenberg’s text atlas of emergency medicine, M. Greenberg, Lippincott Williams & Wilkins editions

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Voir aussi en ophtalmologie :

hémorragie sous-conjonctivale

corps étranger conjonctival

décollement de rétine

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