hématome épidural vu en scanner, temporo-pariétal gauche compressif
Type même de l’urgence chirurgicale au cours des traumatismes crâniens, idéalement prise en charge en neurochirurgie mais en situation de nécessité sans service spécialisé, le geste opératoire doit être réalisé en tant que "chirurgie crânienne" par un chirurgien connaissant la technique.
Peut être un peu trop connu par rapport à sa réelle fréquence, comparé à des hématomes sous-duraux beaucoup plus souvent rencontrés ou des lésions hémorragiques intra-cérébrales.
Physiopathologie
Collection de sang «frais» entre l’os du crâne et les méninges (membranes qui entoure le cerveau, comportant plusieurs feuillets ici c’est le feuillet le plus externe, fibreux, la dure-mère). L’hématome est donc épidural ou extra-dural et décolle la dure-mère normalement accolée au périoste de l’os de la voûte du crâne.
Ce décollement se fait rapidement en bombement vers l’intérieur du crâne, vers le cerveau car de l’autre côté, il n’y a bien évidemment pas de place pour que le sang s’évacue.
La région temporale crânienne (zone décollable de Gérard Marchant) est particulièrement à risque car la dure-mère y est moins solidement adhérente. On y trouve l’artère méningée moyenne et ses veines satellites, qui explique la constitution d’hématomes de volume important. Les localisations frontales et occipitales sont possible aussi, y compris bilatéral à cheval sur le sinus longitudinal supérieur. La diffusion à la base du crâne est particulièrement dangereuse.
Diagnostic
Le diagnostic clinique n’est pas aussi stéréotypé que la description de la littérature. A savoir une perte de conscience, un intervalle libre de récupération complète et ensuite un retour dans le coma avec aggravation rapide.
Cet intervalle libre est même difficile à faire préciser, il peut manquer, la récupération de conscience peut être partielle …
Les déficits ont une valeur localisatrice.
Les convulsions sont possibles.
L’anisocorie (asymétrie des pupilles) est un signe de gravité qui indique déjà un engagement. La mydriase bilatérale en stade extrème indique la décérébration.
Le scanner fait le diagnostic en image d’hyperdensité (donc blanche), classiquement homogène mais parfois moucheté par la présence de caillots isodensesl’hématome a une forme de lentille biconvexe, ce qui donne donc un bombement convexe vers le cerveau.
Si l’hématome est important, la compression sur le cerveau efface les sillons corticaux du côté de l’hématome, écrase les ventricules latéraux, va même jusqu’à refouler les structures homolatérales de l’autre côté avec un engagement sous la faux du cerveau. L’engagement dans la tente du cervelet ou le tronc cérébral est plus difficile à mettre en évidence au scanner.
Le trait de fracture peut être vu en fenêtres osseuses, il n’a pas d’intérêt en lui-même.
Traitement
Le traitement est chirurgical au bloc opératoire le plus rapidement possible. Il consiste en une trépanation pour aspirer l’hématome ce qui lève la compression. Les hématomes de gros volume nécessitent de réaliser un volet crânien et l’évacuation à la main des caillots, la suture de l’artère méningée ou de sa branche responsable ou sa ligature.
Pour éviter les récidives, la dure-mère est amarrée au crâne.
Certains petits hématomes extra-duraux ne sont pas opérés.
La surveillance se fait en réanimation d’autant plus que l’HED est rarement isolé, des lésions cérébrales peuvent être associées.
-
Sources :
Traumatismes graves, L. Beydon, P. Carli, B.Riou, éditions Arnette
-
Voir aussi :
illustration ancienne – Lejars – trépanation d’hématome extra-dural
Plaies du cuir chevelu 1 simples - 2 contuses et3 scalp traumatique
-
