thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Rhabdomyolyse

muscles de la fesse et de la face postérieure de la cuisse

Destruction des cellules musculaires (des muscles striés de la motricité volontaire).
Post-traumatique, poly contusions et surtout après une chute et un séjour prolongé au sol par incapacité à se relever.
Autres causes : état de mal convulsif, intoxications (cocaïne, tricycliques, antigel), certains médicaments (fibrates, statines, neuroleptiques), hyperthermie maligne, hypokaliémie prolongée, défaillance multi-viscérale de certaines infections bactériennes, …

Physiopathologie

La rhabdomyolyse est un syndrome, pas une maladie. Les processus à l’origine de la «casse» cellulaire sont nombreuses, ce qui explique que la liste des étiologies soit cataloguesque.

La plus connue et la plus souvent rencontrée en pratique est traumatique (chute et séjour prolongé au sol). Mais toute situation d’agression musculaire peut l’engendrer, qu’elle soit physique, ischémique, par hypercatabolisme, hyperosmolarité, et dans certaines affections on suspecte une toxicité directe, mais le le mécanisme précis n’est pas connu.

Le risque majeur est l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale. Les cellules musculaires étant riches en potassium comme toute cellule, la lyse libère l’ion dans le sang de façon massive. La fragmentation de la myoglobine en déchets précipitant dans les tubules rénaux est souvent évoquée pour l’origine de l’insuffisance rénale.

Les masses musculaires abîmées vont séquestrer de l’eau en quantité anormale ce qui entraine une hypovolémie sanguine, qui aggrave l’insuffisance rénale. Le traitement initial repose sur l’apport de grandes quantités de liquides équivalent au serum pour lutter contre cette hypovolémie. Il permet également d’éliminer par voie rénale les déchets musculaires, mais dans certains cas quand le rein ne peut assurer ce travail, il faudra filtrer ces produits (potassium, myoglobine et éventuellement les toxiques à l’origine du syndrome) par une méthode type hémodialyse.
L’hyperhydratation peut paraître dangereuse devant la situation d’insuffisance rénale et le terrain sur lequel s’observe fréquemment le syndrome (sujet âgé) mais c’est le premier traitement logique et elle doit être précoce.
L’hypovolémie étant relative, les produits utilisés doivent être « légers » et facilement éliminables par le rein (solutés cristalloïdes plutôt que les produits de remplissage des chocs).
L’insuffisance cardiaque ou rénale préexistante ou une destruction massive qui dépasse les possibilités d’adaptation du rein, fait recourir aux traitements d’hémodialyse.

Le syndrome d’écrasement-compression musculaire ou crush syndrome est apparenté, mais il concerne une situation traumatique localisée avec des complications médicales. Les compressions peuvent être multiples comme dans les cas d’ensevelissement.
Le syndrome des loges musculaires est une cause de lyse musculaire par ischémie, mais sa rapidité d’évolution en fait une urgence chirurgicale.

Diagnostic

Contexte de chute, ses causes, ses conséquences mais aussi autres : crush syndrome , coup de chaleur , syndrome malin des neuroleptiques
Parfois ecchymoses, érythèmes aux zones d’impact, fracture associée. Si le séjour a été très long, début d’escarres sous les saillies osseuses.
Faiblesse motrice parfois douloureuse (attention à un syndrome de loges associé)

Insuffisance rénale aiguë IRA, au pire acidose métabolique
Elevation des enzymes musculaires CPK (mais pas la fraction MB), myoglobine (mais pas de parallélisme entre les valeurs et la gravité)
Myoglobinurie (urines foncées et fausse hématurie à la bandelette)
Hyperkaliémie et ses signes ECG

Traitement

Hyperhydratation IV (NaCl ou soluté isotonique au plasma), plusieurs litres (attention au risque d’OAP, la diurèse forcée n’est pas à utiliser sans avis réa)
Surveiller l’efficacité de la diurèse
Surveiller le pH urinaire < 6,5 le risque d’IRA est grand et peut justifier l’alcalinisation IV
Epuration extra-rénale dans certains cas (traitement inefficace, IRA installée, hyperkaliémie car les traitements habituels marchent mal dans ce contexte)

Difficile problème de la prévention des chutes chez les patients à risque (personnes âgées, alcooliques, …)

Références

A.Ellrodt, Urgences médicales, éditions Estem

Rhabdomyolyse sur le site de la SFAR

Pubmed :

Fatal Rhabdomyolysis in a Patient with Head Injury

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2 commentaires sur “Rhabdomyolyse

  1. Gaspy
    mars 29, 2012

    Bonjour,

    A propos de « solutés cristalloïdes plutôt que les produits de remplissage des chocs » : c’est pas justement des cristalloïdes en bolus qu’on donne en première intention dans les états de choc ? (question innocente, j’ai vraiment du mal à m’y retrouver dans ces histoires de remplissage…)

    PS : c’est le dernier billet de Foulard qui vous a donné l’idée de parler de rhabdomyolyse ? ;)

    • thoracotomie
      mars 29, 2012

      en résumé les produits de remplissage : les cristalloïdes (NaCl 9p1000, Ringer lactate, solutés polyioniques à base de Glucose 5% + un peu Na et K) ils sont isotoniques au plasma. Pour « remplir » il en faut des quantités énormes. On leur préfère des colloïdes qui sont des macromolécules, une poche de 500 ml suffit à remonter la volémie. Néanmoins comme ce ne sont pas des produits naturels, on cherche toujours des solutions + simples.
      Depuis peu de temps, le NaCl en soluté hypertonique permet de perfuser de très faibles volumes dans le choc hémorragique par exemple et d’avoir le même effet que les colloïdes.
      dans la rhabdomyolyse non compliquée, l’hypovolémie est relative, il n’y a pas d’état de choc. On perfuse de grands volumes pour avoir une diurèse importante, pas pour remonter la pression artérielle par exemple.

      ps : non pas spécialement

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Information

Cette entrée a été publiée le mars 29, 2012 par dans Nephrologie Metabolisme, Urgence medicale.

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