thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Interprétation d’une radiographie thoracique en urgence – 5 – parois, diaphragme, hyperclarté

5ème partie sur l’interprétation des radio de thorax, c’est un peu la rubrique fourre-tout. Avec des syndromes urgents et des pas urgents du tout.

Fractures du squelette thoracique : côtes, sternum, omoplate, rachis

RP fractures de cotes

RP fractures de cotes

La radiographie de thorax permet de voir la plupart des fracture de côtes et les volets thoraciques. Elle n’est pas le moyen idéal pour les petites fractures ou quand il y a nécessite d’éliminer une fracture costale, mais la radiographie de gril costal demande plusieurs incidences, de bouger le patient, est plus irradiante pour un apport très mineur. On peut très bien s’en passer. De même dans une, un cliché thoracique est toujours intéressant surtout en cas de traumatisme violent. Elle permet de voir

De même un thorax est plus utile dans le débrouillage d’une suspicion de fracture du sternum (avec un ECG), que ses incidences spécifiques, en attendant un éventuel scanner thoracique.

L’omoplate est assez bien visualisée pour sa partie externe (glène, col), on peut deviner une fracture du corps ou de la pointe quand elles sont nettement déplacées. Le rachis thoracique s’étudie difficilement du fait des superpositions. Anecdotiquement on fait parfois le diagnostic de fracture de clavicule sur un Thorax (mais pas de luxation sterno-claviculaire ni de disjonction acromio-claviculaire), ou de luxation antérieure (mais pas postérieure) ou fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus.
Si cliniquement le diagnostic colle et que la radio ne montre pas vraiment le foyer de fracture, on peut considérer que c’est une fracture quand même, de bon pronostic pour la consolidation.
Le volet costal est une autre affaire, et un cliché peut mettre en évidence les multiples foyers fracturaires. Pas aux arcs antérieurs qui ne sont pas visualisables, mais aux arcs moyens (à l’extrémité de la radio) et aux arcs postérieurs (proche du centre du cliché); sous forme de décalage des pièces osseuses, asymétrique par rapport à l’autre côté.
Attention si des cotes sont cassées à gauche, à droite elles peuvent l’être aussi, et mal visualisées à cause de l’hyperclarté d’un pneumothorax très fréquemment associé.
Il faut rechercher un emphysème sous-cutané sous forme de «miettes» claires dans les parties molles surtout proche de l’apex voire en cervical.

Lyse costale

RP lyse costale

RP lyse costale

La destruction spontanée de segments osseux des cotes peut aboutir à ternir l’opacité naturelle de 2, 3 côtes et donner un faux aspect d’hyperclarté. Méfiance il peut s’agir d’une bulle d’emphysème à cet endroit et donc ne rien avoir avec des lésions ostéolytiques.
C’est un aspect rare qui peut se voir dans des néoplasies avancées quand des métastases osseuses sont déjà multiples.

Des tumeurs primitives costales osseuses ou cartilagineuses sont possibles mais de diagnostic très difficile. Les tumeurs destructrices ou les métastases sont hyperclaires (donc noires sur le cliché), les chondromes plutôt opaques.

Bulle d’emphysème

RP bulle d'emphysème

RP bulle d’emphysème

L’emphysème diffus donne assez souvent après un certain temps d’évolution, une destruction des structures entre les alvéoles qui aboutissent à des communications entre alvéoles et bronchioles pour former ce qu’on appelle des bulles.
Ces bulles ont une paroi très fine, elles peuvent donc se rompre secondairement pour créer des bulles encore plus grandes, mais aussi des pneumothorax.
Radiologiquement l’emphysème associe une distension thoracique (thorax vertical) et une hyperclarté des deux champs pulmonaires. Les zones de grandes bulles sont encore plus claires, avec un espace totalement noir à la radiographie donnant des aspects de pneumothorax aberrants.
La gêne respiratoire n’est pas dûe directement aux bulles mais à la maladie globale qui rend la membrane alvéolaire inefficace pour les échanges gazeux. Il existe parfois des bulles tellement volumineuses qu’elles peuvent donner des aspects compressifs ou engendrer des pneumothorax rapidement sous tension.

Pneumomédiastin

RP pneumomédiastin

RP pneumomédiastin

3ème grand syndrome compressif du thorax, et le plus rare; la survenue brutale d’air dans le médiastin (appelé aussi emphysème médiastinal) entre les poumons et le coeur est une urgence dramatique car elle évolue souvent très vite, et on comprend le diagnostic souvent très (trop) tard. L’emphysème médiastinal risque de créer un choc obstructif par compression du coeur, et une détresse respiratoire haute quand l’air fuse vers les espaces celluleux du cou.
On pourrait penser que c’est un pneumothorax «interne» très localisé, mais il aurait (s’il existait) toutes les chances de fistuliser dans le médiastin et donc donner le même tableau.
L’image radiographique est une hyperclarté linéaire bilatérale, mais souvent difficile à percevoir des 2 côté en même temps, en une ligne bordant le coeur. Elle forme une sorte de fausse enveloppe.
Le plus souvent c’est une perforation de l’oesophage thoracique (iatrogène post endoscopique, syndrome de Boerhaave) qui est la cause de la brèche aérique dans le médiastin, ou une rupture de la trachée ou des bronches. Elles peuvent survenir en contexte traumatique ou non. En fonction de la hauteur de la brèche, l’image peut être haute ou basse en faux pneumopéricarde (qui est encore plus rare).
Lésion rare donc, hormis en traumatologie où elle est associée à d’autres lésions gazeuses comme un pneumothorax et un emphysème sous-cutané.
Dans le doute le scanner thoracique répond aux questions.

Hernie hiatale

RP hernie hiatale

RP hernie hiatale

La hernie hiatale, béance de l’orifice diaphragmatique laissant passer l’oesophage thoracique dans l’estomac abdominal, est parfois très volumineuse et quand elle se produit par glissement, le haut de l’estomac peut saillir dans le thorax. Radiologiquement, une énorme bulle en projection du coeur apparait, l’aspect pourrait ressembler au précédent, mais si on arrive à suivre le trajet de la hernie on repère que c’est un processus venant de l’abdomen.
Pas forcément symptômatique, c’est souvent une découverte fortuite chez des patients très âgés.
La hernie hiatale par roulement est plus problématique puisque c’est la poche à air gastrique qui est herniée alors qu’une partie de l’oesophage reste intra-abdominale. C’est une éventualité assez rare quand même.

Pneumopéritoine

RP pneumopéritoine

RP pneumopéritoine

Ce n’est absolument pas une urgence thoracique mais on la voit très bien sur une RP ! Il n’y a pas d’utilité d’un cliché de coupoles quand on fait un ASP abdomen sans préparation, et si on suspecte une pathologie à sanction chirurgicale (cholécystite aiguë, volvulus intestinal, colite ischémique, appendicite perforée), une RP est souvent demandée dans le bilan, autant la faire au moment du diagnostic (indépendamment des critiques qui sont faites sur la faible utilité de l’ASP en urgence).
Hyperclartés en croissant, poches d’air sous les deux coupoles diaphragmatiques par issue d’air gastrique, intestinal, colique ou restant de pneumopéritoine de coelioscopie; ou parfois si l’issue d’air est énorme, grosses bulles d’air qui voilent les coupoles.
Bref ça crève les yeux.

A ne pas confonde avec une dilatation gastrique considérable comme dans la dilatation aiguë de l’estomac, ou de l’air à l’angle colique droit ou gauche (syndrome de Chilaiditi).

Diaphragme

RP éventration diaphragmatique

RP éventration diaphragmatique

Les anomalies du diaphragme se voient au bas d’un cliché thoracique.
Indirectes, c’est l’ascenscion de coupole quand un segment ou lobe de poumon se ratatine par atélectasie (cf embolie pulmonaire).
Directes, les tumeurs du diaphragme sont rares, elles se voient comme une opacité débordant la courbure à convexité supérieure. Les faiblesses de ce muscle plat sont plus fréquentes. La subtilité entre hernie et éventration diaphragmatique est dans le fait que l’éventration est une faiblesse musculaire (obèse, sujet âgé) et la hernie est plutôt traumatique par rupture.
Complète, on peut voir du contenu digestif (aérique pur, niveau) dans l’hémithorax (gauche le plus souvent) ou une coupole beaucoup plus haute que la normale. En cas de doute, la position d’une sonde gastrique à hauteur du thorax (alors qu’elle est bien positionnée dans l’estomac) signe le diagnostic.
Partielle c’est une opacité en partie floue, qui n’est pas dans la continuité de la coupole.

RP rupture diaphragmatique

RP rupture diaphragmatique

La radiographie montre rarement un aspect fiable, c’est le scanner qui fait le diagnostic.

Références

Radiopaedia

Learningradiology

Syndrome parietal thoracique

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Cette entrée a été publiée le mars 16, 2012 par dans Radiologie Echographie, Techniques.

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