fractures de la rotule, transversale, sagittale et sagitalle en vue inférieure de la trochlée fémorale

• tout choc direct contre la rotule surtout avec plaie doit faire vérifier l’existence d’une fracture sous-jacente
• les fractures à trait vertical sont plus stables que celles à trait horizontal puisqu’elles n’interrompent pas l’appareil extenseur
• des lésions cartilagineuses rotulienne et fémorale source d’arthrose à distance sont possibles

Classification

Les fractures les plus simples présentent un trait continu séparant la rotule en 2 fragments ; trait, transversal horizontal ou sagittal vertical, ce trait pouvant être médian ou excentré détachant un fragment latéral, fracture parcellaire, ou polaire, en particulier inférieure.

Elles sont parfois plus complexes, multifragmentaires voire comminutives.

Comme toutes fractures, elles peuvent être déplacées ou non, fermées ou ouvertes sur plaie de la face antérieure du genou. Dans ce cas la bourse synoviale prérotulienne est ouverte, ainsi que l’articulation fémoro-rotulienne, c’est donc une fracture articulaire ouverte).

Il existe une possibilité de lésions cartilagineuses rotulienne ou fémorale source de gêne fonctionnelle après consolidation, séquestre sous forme de corps étranger intra-articulaire et dans tous les cas pourvoyeuses d’arthrose des années après.

Les fractures sagittales sont considérées comme stables car les tendons quadricipitaux et rotuliens sont à peine abîmés et les ailerons rotuliens intacts.

Les fractures transversales ne le sont pas car les ailerons rotuliens, fréquemment déchirés à leur insertion sur les faces latérales de la rotule, ne suffisent pas à stabiliser la rotule contre la trochlée fémorale. Le tendon quadricipital exerce une traction importante sur la partie supérieure de la rotule tandis que le tendon rotulien résiste en maintenant la partie inférieure.

Diagnostic

Il s’agit d’un gros genou douloureux présentant une ecchymose, une marque voire une plaie contuse indiquant un choc antérieur sur la région rotulienne.

La flexion/extension est possible dans les fractures sagittales, l’impotence fonctionnelle est plus importante dans les transversales et comminutives.

La radiographie permet le diagnostic en décrivant le trait de fracture.

Le cliché de profil en extension est idéal pour diagnostiquer une fracture transversale, elle peut aussi voir un corps étranger à condition qu’il y ait un fragment ostéochondral et pas cartilagineux pur.

Le cliché de face qui devrait pouvoir diagnostiquer toutes les fractures, est souvent mal lisible à cause des superpositions sur l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia.

On peut s’aider pour les fractures sagittales d’une incidence fémoro-patellaire, pour les réaliser le genou doit être demi-fléchi. Puisqu’il s’agit des fractures qui ont le moins d’impotence, cette position est donc possible (je n’ai pas dit qu’elle n’était pas un peu douloureuse) et elle ne risque pas d’aggraver la fracture. Néanmoins si elle est trop dure à obtenir, il ne sert à rien d’insister, surtout si on est pas sûr de l’hypothèse de départ, car elle ferait courir le risque d’un déplacement d’une fracture transversale ou multifragmentaire.

En urgence il n’y a pas lieu de réaliser une autre imagerie ou d’en programmer une plus sophistiquée.

Le patient sera revu de toutes façons soit pour un traitement interventionnel soit pour s’assurer de la consolidation, il sera alors possible de réévaluer les cas les plus complexes.

Diagnostic différentiel

Pour les fractures transversales, sur un gros genou douloureux difficilement examinable on peut confondre avec une rupture de l’appareil extenseur soit au tendon quadricipital soit au tendon rotulien.

La radio fait le diagnostic : la rotule est entière, mais
trop haute en cas de rupture du tendon rotulien (le tendon quadricipital intact tire la rotule vers lui)
trop basse sur le cliché de profil en cas de rupture du tendon quadricipital, avec une bascule vers l’avant (la rotule n’est plus maintenue que par le tendon rotulien qui la maintient passivement puisqu’il n’y a pas de muscle sous-jacent pour exercer une traction active, la rotule "flotte" et bascule).

La rotule existe chez certains individus sous forme de patella bipartita, en deux fragments ossififés indépendamment, donnant une image de fausse fracture. Dans ce cas sur la radio, les «fragments» sont bien individualisés avec une corticale complète sur chaque morceau.

Traitement

Les fractures transversales ou complexes non déplacées peuvent être traitées de manière orthopédique avec plâtre cruropédieux pour 6 semaines puis rééducation longue. Il faut une prophylaxie de thrombose veineuse profonde tout le long de l’immobilisation.
On peut envisager une attelle amovible dans certains cas chez des patients peu mobiles ou qui seront très gênés par un plâtre.

Les fractures sagittales non déplacées peuvent être traitées de manière fonctionnelle avec attelle de Fag et rééducation précoce.

Les fractures déplacées nécessitent un traitement chirurgical, ostéosynthèse par laçage ou haubanage d’un fil d’acier sur deux broches.
Les fractures parcellaires ou polaires à petit fragment peuvent être resolidarisées avec une vis.
Un fragment externe trop abîmé peut être retiré par patellectomie partielle

Les fragments ostéochondraux détachés dans l’articulation doivent être retirés.

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Voir aussi :

examen du genou traumatique

rupture des ligaments croîsés

lésions méniscales au genou

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