méprobamate

• le méprobamate Equanil est utilisé en France comme anxiolytique, sédatif et hypnotique
• à doses modérées il peut être responsable de somnolence et confusion, surtout chez la personne âgée
• un syndrome de sevrage peut survenir à l’arrêt brutal
• l’intoxication se présente sous forme de coma hypotonique ou de convulsions
• l’absorption massive aboutit à un choc vasoplégique puis cardiogénique
• il n’y a pas de traitement spécifique, les procédures d’élimination du toxique sont délicates dans ce contexte

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Les carbamates sont une famille de psychotropes qui ne comportent actuellement qu’un représentant en France, le méprobamate, commercialisé sous le nom d’Equanil ou Méprobamate en générique (à 250 ou 400 mg par comprimé). Il est indiqué dans l’anxiété pour ses propriétés sédatives.
Une forme injectable intramusculaire existemais elle a été assez mal étudiée.

Une association existe avec une phénothiazine, (10 mg d’acéprométazine) et 400 mg de méprobamate, sous le nom de Mépronizine, indiqué dans le traitement des insomnies sévères ne répondant pas aux autres hypnotiques.

effets secondaires, surdosage

L’intoxication tend à devenir moins fréquente, il y a peu de prescription de carbamates comparé au vaste panel de benzodiazépines disponibles. Ces prescriptions sont remises en question du fait des effets indésirables notamment chez la personne âgée. La Mépronizine en particulier a reçu un avis défavorable pour le maintien de son remboursement.

Les effets indésirables et les surdosages se manifestent sous forme de somnolence, de confusion qui est problématique en particulier chez les personnes âgées, et aussi chez l’alcoolique chronique (où le méprobamate a été longtemps prescrit pour ne pas instaurer de benzodiazépine, ce qui était un mauvais choix).
Un syndrome de sevrage est possible à l’arrêt brutal d’un traitement prolongé. Il consiste en la réapparition des troubles anxieux, insomnie, tremblements, convulsions, troubles digestifs, anorexie …

L’intoxication proprement dite survient dans un contexte d’ingestion volontaire à but suicidaire, elle peut être associée à d’autres sédatifs, de l’alcool, voire n’importe quel médicament séjournant dans la pharmacie de la maison.
La dose toxique se situe pour une prise > 4 g, 50 mg/kg chez l’enfant, la dose létale à 12 g, 100 mg/kg chez l’enfant.

diagnostic de l’intoxication

Il existe 2 tableaux possibles : neurologique de coma hypotonique et cardiovasculaire de choc à dose + importante, qui fait toute la gravité de cette intoxication.

Les signes cliniques de la série neurologique peuvent être :
un syndrome pseudo-ébrieux
un coma calme hypotonique, aréflexique, sans signe de localisation avec la possibilité d’une phase de réveil et d’une nouvelle phase de coma.
Il existe une possibilité de coma hypertonique paradoxal avec ROT vifs et mydriase.
Le risque de convulsions est important.

à doses massives :
un choc par vasoplégie puis choc cardiogénique par défaillance systolique propre au méprobamate.

Dans tous les cas risque :
de dépression respiratoire et d’inhalation avec encombrement bronchique, pneumopathie.
d’hypothermie
des conséquences traumatiques de la chute, des convulsions, rhabdomyolyse post-traumatique

L’absorption digestive est en général rapide mais elle peut être très lente du fait de la formation de conglomérats de comprimés, les symptômes peuvent apparaitre alors de façon retardée.

L’ECG peut montrer des troubles non spécifiques (de repolarisation, de l’excitabilité, de la conduction, du rythme) ou être normal.
La biologie n’est pas perturbée dans l’intoxication isolée. Elle peut être modifiée suivant le terrain.

La recherche qualitative de méprobamate n’est pas réellement utile, la recherche quantitative l’est en cas d’intoxication massive.
symptômes > 75 mg/l,100 < coma < 200, état de choc > 200 mais la variabilité individuelle est importante.

diagnostic différentiel de coma calme :

Des causes métaboliques, hypoglycémie au 1er plan

Des causes neurologiques : AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne, coma post critique d’état de mal épileptique

Des causes toxiques : alcool, benzodiazépines, barbituriques, gamma OH, hypnotiques en association

traitement

Hospitalisation en cas de suspicion, en réanimation en cas d’intoxication massive. Il n’y a pas d’antidote ou de traitement spécifique.
Dans tous les cas s’assurer de la liberté des voies aériennes, oxygéner si besoin. Les comas profonds ou les détresses respiratoires seront intubés et mis sous ventilation assistée.

Le charbon activé peut être utilisé, si vu dans les 2 h, et pas encore symptômatique, éventuellement à répéter (1 à 2 g/kg jusqu’à 90 g dans 250 ml d’eau).
Le lavage gastrique était envisageable à cause des conglomérats gastriques, mais il ne semble pas souhaitable, s’il est envisagé, uniquement après intubation pour protéger les voies aériennes.

En cas de choc : utiliser un remplissage par cristalloïdes, en perfusions rapides de 15 min de 250 ml, répétées, éventuellement un soluté macromoléculaire, mais il faut être prudent dans les intoxications massives où la dysfonction cardiaque ne permettra pas de supporter le remplissage. Les cas complexes seront monitorés sur le plan hémodynamique pour le guider.
En cas d’inefficacité, il faut recourir aux amines vasopressives : dopamine, dobutamine et si échec noradrénaline.

Les convulsions seront traitées par diazépam ou clonazépam.

S’il existe une hypothermie, pratiquer un réchauffement prudent.
La dialyse est envisageable en cas d’intoxication grave.
En cas d’association de sédatifs, utilisation d’antidote spécifique : flumazénil si benzodiazépines, naloxone si opiacés.

Après 12 h sans symptômes, la sortie des urgences ou l’orientation vers un service est envisageable, après évaluation psychiatrique dans le contexte d’autolyse.

La tendance actuelle est à la suppression totale du méprobamate de la pharmacopée à cause de ses effets indésirables, notamment chez le sujet âgé. Le tableau d’intoxication devrait donc progressivement disparaître mais il reste encore le problème de sevrer les patients ou de leur substituer un autre psychotrope non dénué totalement de dangers.

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Voir aussi :

intoxication alcoolique aigüe

intoxications médicamenteuses, généralités sur les produits

intoxication au tramadol

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Medscape : vers un retrait des carbamates :
http://www.medscape.com/viewarticle/757228?src=nl_newsalert

European medicies agency
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/meprobamate/human_referral_000293.jsp&mid=WC0b01ac0580024e99&jsenabled=true

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