thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Interprétation d’une radiographie thoracique en urgence – 3 – opacités pulmonaires multiples

Je rappelle, ce qui est opaque aux rayons X apparait blanc (liquide, tissus biologiques remplis d’eau), le reste apparaît noir, on parle de clarté ou hyperclarté (air). A l’état normal les poumons apparaissent donc noirs avec de petits liserés blancs discrets correspondant aux tissus de soutien entre les alvéoles.
La sémiologie radiologique distingue au niveau pulmonaire un syndrome bronchique, alvéolaire et interstitiel. L’ennui c’est que les 2 derniers peuvent être fréquemment associés et que le 1er est un peu une vue de l’esprit sauf lésion très évoluée.
L’opacité alvéolaire est un ensemble de petites lésions blanches arondies correspondant au remplissage d’alvéoles normalement contenant de l’air par un liquide biologique, sa répartititon se fait depuis les hiles vers la périphérie sans atteindre l’extrémité externe du poumon.
Le syndrome interstitiel est composé de lésions blanches plus petites, plus fines, souvent linéaires, à distribution très périphérique mais atteignant souvent l’ensemble du poumon lui faisant perdre sa clarté naturelle. Il correspond à des lésions du tissu de soutien entre les alvéoles.
Le syndrome bronchique correspond aux lésions des bronches et des bronchioles et de leurs vaisseaux principaux, il est très proche des hiles pulmonaires.

En urgence, les anomalies du parenchyme pulmonaire sont extrèmement importantes mais assez stéréotypées, ce qui fait que dans la plupart des cas en concordance avec la clinique on arrive à un diagnostic assez simple.
Les anomalies urgentes à détecter sont bilatérales et multiples. L’opacité pulmonaire unique est plutôt une affaire de pneumologie pure (en particulier vis à vis du cancer bronchique).

On va donc distinguer dans les cas où l’examen clinique reste flou, une orientation en fonction de la présence plutôt d’un syndrome alvéolaire ou d’un syndrome interstitiel. En sachant que dans les cas ambigus, la radio … l’est aussi !

Opacités alvéolaires diffuses

RP métastases

RP métastases

Certaines anomalies ont peu de traduction auscultatoire mais une radiographie très marquée, il en est ainsi de l’aspect en lâcher de ballons des métastases pulmonaires de cancer du sein, de la prostate, du rein, de la thyroïde.

Infiltration alvéolaire

RP OAP avant traitement

RP OAP avant traitement

RP OAP après traitement

RP OAP après traitement

Les opacités bilatérales alvéolaires groupées autour des hiles mais les débordant en cas de gravité très largement traduisent un oedème pulmonaire. L’OAP cardiogénique régresse quasi totalement sous diurétiques et la radio post traitement montre souvent qu’une cardiomégalie et un liseré d’opacités paracardiaques bilatérales.

RP OAP lésionnel noyade

RP OAP lésionnel noyade

Après traitement diurétique, l’eau est évacuée des poumons et les opacités radiologiques disparaissent. Néanmoins, une petite surcharge aux hiles reste présente et la cardiomégalie apparait alors. Un OAP qui persiste radiologiquement (et cliniquement aussi bien sûr) sur un « petit coeur » est en faveur d’une origine extra-cardiaque. L’équivalent d’insuffisance cardiaque aigüe représenté par les épanchements pleuraux peuvent encore se voir car ils s’éliminent lentement sous diurétiques.

Un oedème pulmonaire lésionnel est possible dans des affections variées, il est d’apparition plus lente radiologiquement que l’OAP cardiogénique. Les opacités là également en ailes de papillons sont plus limitées, mais elles ne disparaitront pas sous traitement, et se poursuivront dans les pires cas par un syndrome interstitiel diffus de fibrose pulmonaire. On voit aussi ces images dans les traumatismes du thorax avec contusion pulmonaire, les SDRA et pneumonies d’évolution rapide en choc septique comme dans l’anthrax pulmonaire et la peste pulmonaire, parfois bilatérales d’emblée, parfois faisant suite à un foyer de pneumopathie localisé (cf Radio 4 – opacité pulmonaire isolée).

Infiltration interstitielle

RP lymphangite carcinomateuse

RP lymphangite carcinomateuse

Le syndrome interstitiel pur ou plutôt alvéolo-interstitiel discret est possible au début de l’OAP cardiogénique ou dans les formes pseudo-asthmatiques sifflantes. La surcharge des hiles est alors plus discrète et les opacités sous forme de petites lignes diffuses dans les champs pulmonaires. Ce sont les classiques lignes de Kerley de type B, qu’on ne recherche pas réellement pour établir le diagnostic.

La plupart des syndromes interstitiels sont dûs à des causes pulmonaires et pas cardiaques, pas toujours évidentes à diagnostiquer. Les opacités peuvent être linéaires, nodulaires, micronodulaires, réticulaires. De nombreuses pneumonies infectieuses donnent des tableaux de pneumopathie interstitielle : germes atypiques (Mycoplasme, Chlamydia), virus (grippe, Varicelle Zona virus).
La lymphangite carcinomateuse est une infiltration interstitielle diffuse linéaire par épaississement des lymphatiques des septas interlobulaires.

RP pneumopathie d'hypersensibilité

RP pneumopathie d’hypersensibilité

La pneumopathie d’hypersensibilité est un exemple d’opacités nodulaires de petite taille et qui confluent parfois ensemble ou mieux visibles en surimpression des côtes et des omoplates.
Cet aspect ressemble à des infiltrats alvéolaires multiples qu’on peut rencontrer dans certaines pneumopathies infectieuses à germes atypiques ou à Legionelle, mais dans ces cas on observe pas de nodules et on attend de voir sur des clichés de bonne qualité plusieurs bronchogrammes aériques.

RP miliaire tuberculeuse

RP miliaire tuberculeuse

La miliaire est une infiltration micronodulaire, les opacités sont extrèmement petites et très diffuses. L’exemple le plus connu est la miliaire tuberculeuse qui est grave car elle traduit une invasion systémique du bacille tuberculeux. Une miliaire est possible aussi dans la sarcoïdose plutôt à la partie moyenne des poumons et avec une adénopathie médiastinale, mais elle est rare et ne concerne pas les tableaux urgents.

Syndrome bronchique

Le syndrome bronchique est une description radiologique curieuse, souvent énoncée sur des compte rendu pour dire quelque chose, parfois on parle de «surcharge bronchique» expression très floue.
A l’état normal on ne voit pas les bronches, leurs parois ou à peine. L’infiltration des bronches peut théoriquement se voir soit si la lumière bronchique est bouchée de mucus, de pus. Ces situations se voient dans les pneumopathies et dans ces cas on a les signes radiologiques de pneumopathies. Ou ce sont les vaisseaux bronchiques qui sont épaissis et cela traduirait un processus cardiovasculaire et pas infectieux pulmonaire.

RP mucoviscidose

RP mucoviscidose

Les syndromes bronchiques se voient quand une maladie chronique très évoluée comme la dilatation des bronches ou bronchectasies, la mucoviscidose se compliquent d’une surinfection. Les images peuvent montrer des opacités linéaires partant des hiles et se dirigeant vers la périphérie, des images arrondies en cocardes représentant les bronches vues en coupes, ou des images en rail quand elles sont vues dans le sens de la longueur.

En dehors de la radiographie

De plus en plus quand le diagnostic hésite, qu’un tableau de décompensation cardiaque et d’affection pulmonaire simultanée est possible, et c’est logique devant une radio de poumons blancs, l’évaluation va vers un scanner thoracique, en urgence ou au cours des hospitalisations en soins intensifs. Bien évidemment ceci a un coût et n’est pas souhaitable pour toutes les opacités pulmonaires multiples.

Une alternative intéressante depuis les urgences ou le service de réanimation est l’évaluation par échographie rapide ciblée du coeur avec évaluation de la fonction cardiaque (fraction d’éjection, HTAP, asymétrie de contraction…) mais aussi du parenchyme pulmonaire, recherchant les atteintes alvéolaires focales. Cette échographie couplée à la radiographie de thorax pourrait être une alternative crédible au scanner et permettrait de prendre en charge simplement les syndromes alvéolo-interstitiels les plus fréquents. Le syndrome interstitiel a une traduction échographique également sous forme de lignes B, artefacts en ring down ou queues de comète, très sensible et précoce notamment en cas d’oedème pulmonaire, avant la traduction radiologique surtout difficile à lire sur des thorax au lit souvent difficiles à lire avec précision.

Références

Radiopaedia dont Lung

Learningradiology

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8 commentaires sur “Interprétation d’une radiographie thoracique en urgence – 3 – opacités pulmonaires multiples

  1. Philippe
    janvier 18, 2012

    Les dessins sont d’une réalité saisissante, avec toutefois un très léger flou sur le cadre osseux, qui les rendrait presque poétiques!
    Bravo.

    • thoracotomie
      janvier 18, 2012

      pour la série radio de thorax, en fait j’ai schématisé pour que ça reste facile à comprendre, mais du coup c’est assez basique (et en effet j’ai négligé le cadre osseux pour qu’on focalise pas l’attention dessus).
      j’ai essayé de dessiner quelques radios, scanner, IRM et c’est assez ingrat le résultat (par exemple pour la dissection aortique ou les plaies articulaires)

  2. Philippe
    janvier 19, 2012

    Basique???
    Mes dessins me parraisse bcp plus basiques que les tiens…
    Je vais me racheter des crayons, ça ne peut qu’être une histoire de materiel…

  3. Gaspy
    janvier 24, 2012

    C’est vrai que, de ce que j’ai pu voir de la sémio radio du thorax, la notion de « syndrome bronchique » est assez… vague. En gros ça veut dire pour moi « y’a quelque chose de bronchique visible à la radio ». Idem pour le soi-disant syndrome médiastinal. Et même ces histoires de syndrome alvéolaire ou interstitiel qui peuvent se cacher l’un l’autre en cas d’association. Résultat : je ne sais pas trop quoi faire des cours de radio pulm de la fac parce que si on les écoute, on peut à peu près tout voir dessus mais d’un autre côté rien n’est spécifique… Donc à part le côté sémiologique pur (mettre des mots sur ce qu’on voit), j’ai un peu de mal à imaginer des orientations diagnostiques sur une radio pulm seule ! C’est typiquement cité comme l’examen « de débrouillage », mais concrètement j’ai du mal à concevoir ce qu’on peut en attendre. Peut-être aussi (sûrement) que c’est parce que j’en suis qu’au tout début de mes études…

    PS : à propos des commentaires sur le 1er volet de cette série de billets, il faut croire que j’ai eu du nez parce que c’est l’EP qui est tombée au partiel !! donc merci pour le commentaires qui m’ont donné à réfléchir très opportunément ^^

    • thoracotomie
      janvier 24, 2012

      Les anomalies du médiastin méritent toujours un scanner thoracique (et échocardiographie quand c’est la région cardiaque concernée, ETT ou ETO).
      Pour les poumons, ça dépend du contexte clinique, il ne serait pas logique d’en réaliser un sur un doute d’OAP cardiogénique (en tous cas dans les 1ères heures de prise en charge en urgence, après en réanimation, tout se discute).
      Le syndrome interstitiel est difficile à objectiver sur une radiographie d’urgence, pire si elle n’est pas numérisée, alors la distinction linéaire, nodulaire, réticulaire … il n’y a que la miliaire qui est assez typique (et rare aussi).

      L’EP est un bon client pour les examens, de toutes façons même si ce n’est pas ça, on peut l’évoquer dans le diagnostic différentiel d’à peu près tout, ça marche toujours !

  4. youcef
    mars 25, 2013

    cest asssez super
    ces dessins me permettent de comprendre ce que interpreté et imaginé .merci
    pour le syndrome bronchiq j ai vu plusieurs compte rendu des radiologue qui parlent de ce syndrome mais moi meme j ai du mal a le trouver sur la radio
    et est ce que ce syndrome peut se confondre avec les opacites alveolo interstitiel (OAP) a un stade precoce

    • thoracotomie
      mars 25, 2013

      Je te rassure, tu n’es pas le seul à avoir du mal à voir un Sd bronchique en radio. Je suppose même que parfois, c’est plus pour dire quelque chose qu’on l’évoque. Théoriquement on ne peut pas confondre le Sd bronchique qui est central portant sur les grosses et moyennes bronches et un syndrome interstitiel qui affecte le parenchyme pulmonaire et donc beaucoup plus périphérique.
      L’OAP donne un tableau alvéolo-interstitiel, précoce oui il pourrait être confondu avec une « surcharge bronchique » mais dans ces cas là, la radio n’est pas d’une grande aide et c’est le contexte clinique qui donne le diagnostic ou les dosages biologiques type BNP.
      Tout peut enfin être associé, à savoir qu’une infection respiratoire même virale donne une bronchite qui évolue facilement en pneumonie chez le sujet âgé entrainant une décompensation cardiaque.

  5. S
    août 5, 2013

    Vs n’avez pas illustrer les clichés de profil de chaque cliché

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