thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Drainage pleural ou thoracique

insertion d'un drain thoracique sur la ligne axillaire moyenne

insertion d’un drain thoracique sur la ligne axillaire moyenne

Le drainage thoracique est l’une des formes de drainage d’épanchements dans les cavités naturelles ou pathologiquement créées de l’organisme. Il revêt une importance particulière car il peut être à lui seul dans de nombreuses situations le traitement définitif de la lésion (même s’il n’en est pas un traitement étiologique).
C’est enfin un des moyens chirurgicaux accessibles aux non-chirurgiens, voire aux médecins préhospitaliers sous certaines conditions.

Drainage = insertion d’un tube souple afin d’‘évacuer une «humeur» ; thoracique = dans la cavité thoracique, et par généralisation au pourtour des poumons, et donc de leur membrane séreuse, les plèvres.

Le drainage thoracique est donc le geste technique d’insertion d’un tube plastique (silicone à l’heure actuelle) au niveau d’un espace intercostal, le tube plongeant ensuite dans l’espace décollé entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, espace normalement réduit à une quantité de liquide extrèmement faible mais qui dans certaines conditions est rempli par de l’air, du sang, du pus.

Indications

Les indications sont donc les épanchements pathologiques des plèvres : pneumothorax, hémothorax, pleurésie. Dans la dernière catégorie si la pleurésie est séreuse ou séro-fibrineuse, on lui préfère généralement une ponction pleurale évacuatrice faite avec un matériel fin et qu’on retire quelques heures après la ponction (pour minimiser les risques iatrogènes).
Les épanchements aériques, sanguins et purulents dans certains cas ne bénéficient pas des ponctions évacuatrices car dans la ponction, le liquide est évacué par un gradient de pression de l’intérieur de la cavité pathologique vers le vide. Or dans les épanchements de grand volume cela ne suffit pas, il faut aspirer par un moyen artificiel ce contenu fluide vers l’extérieur du corps avec une certaine force. Les épanchements de sang ont d’ailleurs la fâcheuse tendance à caillotter dans les drains, l’évacuation naturelle n’est donc pas possible.
Des pneumothorax de moyenne abondance peuvent être drainés par un système fin type Pleurocath, mais les récidives sont fréquentes.

La chirurgie thoracique rêglée peut placer ses drains comme elle le veut avec contrôle immédiat de la profondeur d’entrée du drain dans le thorax.
Les traumatismes du thorax avec pneumothorax, hémothorax voire hémopneumothorax représentent une indication d’urgence pour le drainage d’autant plus que l’évacuation du blessé vers un centre chirurgical sera longue.
Les épanchements des traumatismes fermés (fractures de côtes, volet thoracique, fracture du sternum, …) sont à drainer rapidement si cliniquement, et radiologiquement au poste de secours les épanchements sont de grand volume ou en concordance avec un tableau de détresse respiratoire ou circulatoire hypovolémique (la récupération du sang d’un hémothorax via un système clos pouvant être utilisée pour retransfuser ce sang incoagulable).
Les épanchements des traumatismes ouverts (plaie du thorax par arme blanche), via un thorax soufflant sont une indication absolue de drainage, avec la couverture par pansement semi-occlusif de la brèche cutanéo-thoracique (c’est à dire totalement hermétique en inspiration et perméable en expiration).
Les pneumothorax spontanés de grande abondance sont une indication à un drainage rapide, d’autant plus qu’elles interviennent sur un terrain respiratoire à risque. Néanmoins le traitement d’urgence d’un pneumothorax compressif est l’exsufflation à l’aiguille avant tout.
Les pleurésies purulents, cloisonnées ou non sont des indications de second ordre, et la difficulté d’évacuation complète doit faire recourir à des guidages radiologiques dès que possible (mais dans certaines régions de grande précarité on voit encore des «poumons blancs» qui sont des pleurésies purulentes complètes et compressives qu’il faut drainer par cette méthode).
Les chylothorax sont des épanchements blanc laiteux de liquide lymphatique en rapport avec une blessure du canal thoracique. Ils sont aseptiques contrairement aux pleurésies purulentes à qui ils ressemblent un peu.Ils peuvent être de grande abondance si la blessure du canal thoracique est haut située mais on les découvre généralement tardivement.

Le bilan d’imagerie avant drainage pleural comprend une radiographie de thorax au lit, une échographie ciblée type FAST et eFAST au lit du malade ou un scanner thoracique quand la situation n’impose pas un drainage immédiat.

Abord

Classiquement le calibre du drain est conditionné par la nature de l’épanchement : gros diamètre 36 à 40 F pour un hémothorax traumatique, 32 F pour une pleurésie purulente, 18 à 20 F minimum pour un pneumothorax. Le tuyau est en silicone, souple et transparent pour visualiser l’épanchement. Le calibre du drain n’est peut être pas aussi important que ça pour d’une part assurer un drainage continu, et d’autre part réduire les douleurs. Habituellement épanchement fluide = drain fin donc moins de douleurs, épanchement visqueux, risque de caillots = drain large donc très douloureux; en traumatologie, c’est extrèmement variable.. Il existe une grande quantité de drains différents, avec des drains se rapprochant plus de cathéters comme les "pigtail" cathéter et les Pleurocath® (qui ne font pas l’unanimité), ils sont parfois placés par méthode de Seldinger comme les accèes veineux centraux; et parfois par guidage échographique.

L’abord initial doit choisir un site d’insertion en fonction de ce qu’on veut évacuer. Théoriquement on pourrait insérer un drain thoracique n’importe où en dehors de la région de la colonne vertébrale dorsale et du médiastin.En pratique, les insertions basses de drains sont à proscrire à cause de la présence du foie, de la rate voire des reins en situation basi-thoracique. On évite également les insertions hautes car le positionnement du drain est problématique pour son efficacité.

2 grands sites de drainage donc : le 2ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire pour les pneumothorax de moyenne abondance, drain dirigé vers le sommet du poumon : et le 5ème espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne, drain dirigé vers le bas pour un hémothorax, vers le haut pour un pneumothorax.

Dans tous les cas, après anesthésie locale sous-cutanée, on réalise une courte incision de la peau au bistouri sur 1 cm, on dilacère le tissu sous-cutané avec une pince jusqu’à visualiser les muscles intercostaux. L’insertion peut alors être envisagée, au bord supérieur de la côté.
Pour plus d’étanchéïté, on peut surtout sur la ligne axillaire moyenne, réaliser l’incision cutanée plus bas que la zone d’insertion du drain (en regard de la 6ème côte) et réaliser un tunnel sous-cutané en remontant vers le 5ème espace intercostal.

Technique

insertion d'un drain thoracique au doigt par mini-thoracotomie

insertion d’un drain thoracique au doigt par mini thoracotomie

Il existe 2 grandes techniques d’évacuation, soit par un drain monté sur un trocart, soit par un abord mini-chirurgical et l’insertion du drain au doigt. Chacune ayant ses avantages et inconvénients propres (ou d’ailleurs pas si propres que ça …).

Le drain «monté» peut être un drain inséré dans un trocart métallique large : trocart de Monod, court, rigide, c’est plus un outil de chirurgie thoracique qu’autre chose. Malgré l’orifice relativement large qu’il crée dans l’espace intercostal, il est peu vulnérant et peu dangereux car il ne va pas très loin à l’intérieur du thorax. Le trocart possède une poignée à sa base et est donc manipulée comme un poignard avec lequel on donne un coup sec. Il est néanmoins déconseillé aux petits épanchements.

Le drain «monté» plus classique, celui fréquemment retrouvé dans les services de «non-chirurgie» est le drain de Joly. Là le drain est à l’extérieur du trocart (un peu sur le modèle d’un cathlon), trocart assez long et c’est là tout le danger. L’avantage apparent c’est que l’orifice créé va être fin et directement adapté à la taille du drain, mais la manipulation se fait comme une lance (et dans la technique au lit du malade, verticalement) et risque d’aller plus loin si on ne controle pas la puissance de son geste, et d’embrocher le pauvre poumon ratatiné au-delà de l’épanchement. L’extrémité du trocart est d’ailleurs «mousse», enfin plutôt cylindrique, pas pointue, mais dans un combat barre métallique vs poumon, le pari est vite fait (d’autant plus qu’avec cette absence de pointe, il faut forcer les muscles intercostaux). Bref c’est une affaire de maîtrise.

La technique la moins sophistiquée est parfois la plus prudente, celle de la mini thoracotomie au doigt. L’insertion du drain tenu fermement dans une pince type Kelly se fait après pénétration d’un doigt dans l’espace pleural, doigt qui dissèque les tissus pour créer un tunnel. On peut avoir l’impression que l’ouverture plus large que dans les cas précédents de l’espace pleural risque d’accroître le risque septique, mais dans le fond, cet orifice sera refermé au moment de la suture de la bourse cutanée. Le fait d’ouvrir assez largement la cavité pleurale dans un pneumothorax l’aggrave momentanément, mais on mettra le système en aspiration. Il n’y a guère que pour l’hémothorax qu’on peut craindre de créer ainsi un hémopneumothorax difficile à évacuer.

Pour les pneumothorax spontanés ou les pleurésies, il est possible d’utiliser des drains fins de 14 F, avec cathéter "queue de cochon" (pigtail catheter), qui sont introduits sur un guide par méthode de Seldinger (après passage d’un dilatateur) comme pour l’accès veineux central.
Pour les épanchements récidivantes comme les pleurésies métastatiques, il est possible de laisser un drain de manière définitive, en sécurisant par une technique de tunnelisation sous cutanée.

Une fois le drain inséré dans la cavité, il faut l’entrainer vers le lieu de drainage, haut ou bas, sans le plier ou le couder trop fort (auparavant on aura repéré quelle longueur on pense devoir insérer pour arriver à l’objectif voulu). Le drain peut être clampé à la base en cas d’insertion sous mini thoracotomie, et déclampé en étant rattaché au système d’aspiration.

Il faut fixer le drain thoracique par un point cutané qui réalise en suite un laçage autour du drain afin de le maintenir en place. Le point cutané ne doit pas être noué, mais réaliser une bourse qui servira à fermer l’orifice cutané lors du retrait du drain. La suture sans réaliser une bourse (comme un drain classique) est possible mais ne laissera pas de fil au retrait pour fermer hermétiquement l’incision.

Surveillance & Complications

Des systèmes scellés sous eau existent dans les hôpitaux et évitent les matériels rudimentaires type bocaux en série. Ils permettent de rêgler l’aspiration également qui ne doit pas être trop brutale. Une valve de Heimlich peut être une alternative au siphonnage sur des pneumothorax "simples" servant de soupape unidirectionnelle mais si elle permet la déambulation du patient, elle ne permet pas la surveillance du fonctionnement du drainage.
Les «packs» Pleur-evac®, Atrium® comportent une unité liquide qui réagit au contact de l’aspiration et on voit un bullage permanent tant que l’aspiration fonctionne (qu’il y a un épanchement à évacuer). Quand le bullage s’arrête, il faut vérifier que le drain ne donne plus et envisager le retrait du drain après 24h.
Si le pneumothorax persiste sous drainage, il faut vérifier l’absence de fuite sur le système, en clampant le drain au niveau thoracique. Si le bullage continue, il y a une fuite sur le système.

Si un pneumothorax persiste après 4 h, l’aspiration initiale prudente (< 20 cm H20) peut être augmentée pour obtenir l’effet voulu jusqu’à – 60 cm H2O. Au-delà il faut envisager un drainage antérieur. Les pneumothorax récidivant sont traités par pleurectomie et abrasion pleurale +/- exérèse de bulles et blebs sous thoracoscopie.

Les drains peuvent se boucher en fonction du matériel qu’ils évacuent, il faut parfois les traire pour que l’aspiration refonctionne.

La mauvaise position d’un drain ne peut être contournée par une aspiration en force qui risque au contraire de bloquer l’extrémité du drain contre un morceau de poumon alors qu’un épanchement du sommet persiste. Si le drain n’est pas assez haut, c’est peut être qu’il est bloqué dans une scissure pulmonaire, il faut le replacer.

Un épanchement mixte liquidien et aérique nécessite souvent 2 drains ayant une direction croisée pour plus d’efficacité.

Si un hémothorax persiste malgré le drainage, ce peut être dû à une lésion vasculaire active non contrôlée, ou un drain ayant lésé un vaisseau. Au delà de 2 l d’hémothorax ou un débit > 300 ml/h il faut envisager une thoracotomie d’hémostase.

L’infection nosocomiale sur drain est rare, une antibioprophylaxie dans les cas de traumatismes très souillés peut être envisagée (cas pour lesquels une chirurgie sera souvent envisagée). Elle ne se conçoit que si le drain n’aspire pas bien.

Les drains montés ont plus de risque iatrogène sur le poumon que la mini thoracotomie au doigt, nous l’avons déjà évoqué.

Les drains trop enfoncés peuvent entrainer des irriations locales de structures nobles (nerf phrénique, pneumogastrique, diaphragme, oesophage, aorte, péricarde), ce sont des situations assez exceptionnelles.

Les sutures en bourses, trop serrées se compliquent parfois de nécrose cutanée.

Ablation d’un drain thoracique

Il faut couper les fils qui amarrent le drain à la peau sans couper ceux qui maintiennent la bourse sous-cutanée.
Avec un paquet de compresses larges dans une main qui comprime la paroi au-dessus du point d’entrée du drain, on retire le drain d’un mouvement vif lors d’un effort d’expiration. Ceci empêche la réentrée d’air dans la cavité pleurale.

Un aide maintient le paquet de compresses, pendant que l’opérateur noue les fils de la bourse sous-cutanée ce qui ferme l’orifice d’entrée. La plaie suturée est couverte par un pansement. Le risque au retrait du drain est de laisser de l’air réentrer dans la cavité pleurale, il faut alors redrainer. On contrôle toujours radiologiquement après le retrait d’un drain thoracique.

La récidive d’un pneumothorax est toujours possible après un drainage bien conduit. Elle doit faire procéder à un second drainage parfois directement associé à une symphyse pleurale pour coller les feuillets de la plèvre ensemble.
La récidive d’un hémothorax qui s’était tari traduit la persistance d’une blessure vasculaire intrathoracique non contrôlée, c’est la même signification clinique qu’un drainage d’hémothorax qui n’en finit pas. C’est une indication à une thoracotomie d’hémostase.
La récidive d’une pleurésie purulente traduit l’absence de contrôle du processus infectieux, mais le développement de ces épanchements étant souvent de constituion lente, le nouveau drainage peut être discuté plus froidement que pour les épanchements traumatiques.

Références

Drainage thoracique, J. F. Quinot, Urgences et réanimation en milieu militaire sous la direction de J. M. Saïssy, éditions Arnette

Gestes médicochirurgicaux au lit du malade, H. Chen, J. E. Sola, K. D. Lillemoe, éditions Pradel

Traumatismes thoraciques, A. Delaye, C. Malmejac, Chirurgie d’urgence en situation précaire sous la direction de L. J. Courbil, éditions Pradel

Exsufflation, drainage, thoracostomie, SFMU

Drainage pleural en traumatologie, quoi, quand, comment ? MAPAR

Own the chest tube !, LIFTL

Procedures : chest drain, LIFTL

Broken-hearted chest drain, LIFTL

sur la position des artères intercostales : Intercostal antidote to hubris, LIFTL

Prehospital thoracostomy tube misplacement, Resus.me

Does size matters ? Chest tubes and trauma

Reexpansion Pulmonary Edema after Treatment of Pneumothorax, NEJM images in clinical medicine

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Drain thoracique, bases anatomiques, Nice anatomie

Cathéter pigtail de drain pleural sur mannequin

Drainage d’une pleurésie

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