thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Traumatismes fermés du rein

pièce autopsique montrant un volumineux hématome avec atteinte de la voie excrétrice

pièce autopsique montrant un volumineux hématome avec atteinte de la voie excrétrice

On considère que moins de 10% des patients victimes d’accidents violents sont porteurs de lésions de l’appareil urinaire.
Les lésions du rein sont les plus fréquemment rencontrées dans les traumatismes urologiques. Elles ne sont pas forcément parlantes sémiologiquement, sont parfois de découverte fortuite sur l’imagerie d’un polytraumatisé.
Pour certains auteurs, parmi toutes les atteintes viscérales, les contusions du rein viennent en 3e position après les contusions du foie et de la rate. Assez peu de ces contusions nécessiteront une intervention chirurgicale ( < 15%).

Contexte clinique

Selon que le traumatisme est inclus ou non dans un polytraumatisme, la présentation et la prise en charge du blessé seront différentes.
3 éléments peuvent être atteints schématiquement : le parenchyme rénal, la voie excrétrice et le pédicule vasculaire rénal.

Il existe une ancienne classification dite de Chatelain (il existe une classification pour tout) qui décrit différentes contusions rénales en fonction de leur gravité.

I : l’atteinte est partielle, la capsule est intacte
a : la fissuration atteint la voie excrétrice
b : la fissuration ne l’atteint pas

II : la capsule est rompue, il existe un hématome de la loge rénale voire un urohématome
a : la voie excrétrice est rompue
b : elle ne l’est pas


IV : lésion particulière, rupture du pédicule vasculaire rénal, hématome de constitution très rapide, volumineux rétropéritonéal, ischémie du rein
III : contusion grave avec éclatement du rein, atteinte de la voie excrétrice par la force des choses, urohématome périrénal et rétropéritonéal

Une classification américaine décrit plutôt 5 types de lésions :

type 1 : contusion avec hématome sous-capsulaire mineur
type 2 : lacération corticale sans atteinte de la voie excrétrice
type 3 : lacération corticale majeure atteignant la voie excrétrice ou la médullaire profonde
type 4 : lésion vasculaire (comprenant les éclatements du rein)
type 5 : rupture de jonction pyélo-urétérale

Les signes cliniques observables seront donc liés à l’atteinte d’un ou plusieurs des 3 éléments constitutifs du rein.
Les signes fonctionnels sont limités au cas du sujet conscient ayant reçu un traumatisme isolé de la fosse lombaire, qui peut donc le décrire et décrire sa douleur. Mais même dans ce cas, la douleur peut être diffuse ou associée à une réaction de défense abdominale globale.

Chez un patient comateux, polytraumatisé, on ne peut pas compter sur ces données.

Les signes physiques comme une ecchymose ou une lésion cutanée post-traumatique de la région lombaire sont précieux mais ils sont assez rares. A moins d’un énorme urohématome, on ne voit pas spécifiquement de déformation de la fosse lombaire.

La présence de fractures à l’arc postérieur des dernières côtes est en faveur de lésions rénales mais aussi hépatiques et spléniques.

L’hématurie qui concerne les contusions avec lésion de la voie excrétrice ne sont pas forcément macroscopiques et doivent être recherchée sur les bandelettes urinaires. L’hématurie microscopique ne témoigne pas forcément d’une lésion grave.

Si la lésion rénale n’est pas diagnostiquée, en cas d’atteinte de la voie excrétrice, il se constituera un épanchement urineux périrénal ou rétropéritonéal qui peut vite s’infecter.

La lésion de type IV n’a pas de particularités cliniques hormis que l’hématome est de constitution très rapide vu le débit sanguin rénal, c’est un tableau d’hémorragie interne évolutif rapidement. L’ischémie du rein par rupture de son pédicule ne peut être parlant que si le rein controlatéral est absent ou non fonctionnel. L’insuffisance rénale risque alors d’être dramatique.

Le pronostic peut être modifié en cas de malformation rénale, et surtout de la valeur fonctionnelle du rein controlatéral.

Chez l’enfant dont le rein est plus mobile, les lésions sont souvent plus graves.

Examens complémentaires

La biologie urinaire peut être prise en défaut mais l’hématurie post-traumatique témoigne toujours d’un processus pathologique sur la voie urinaire jusqu’à preuve du contraire. Chez la femme les bandelettes peuvent réagir en faux positif dans la période menstruelle mais il faut malgré tout avoir recours aux examens morphologiques en cas de doute.

L’imagerie est fondamentale pour le diagnostic précis, du plus simple via l’échographie, au plus complexe l’artériographie, en passant par le scanner et l’urographie intraveineuse.

L’échographie est facilement réalisable, reproductible, mais peu précise. Elle peut bien visualiser le parenchyme, un hématome sous-capsulaire strict, un hématome périrénal, mais elle ne peut visualiser la rupture de la voie excrétrice.
Le Doppler des artères rénales peut voir une interruption du flux sanguin mais en général on voit déjà un hématome interne (sauf en cas de plaie artérielle sèche, ou d’attrition vasculaire sans constitution d’hématome).

L’échographie fait de toutes façons partie des premiers examens paracliniques en cas de suspicion d’hémopéritoine.

L’UIV apprécient en plus la fonctionnalité du rein controlatéral, et une  atteinte de la voie excrétrice, mais elle a pu donner des faux négatifs. Elle est cependant facilement réalisable, notamment en cours d’intervention chirurgicale.

La TDM et même l’uroscanner (qui lui associe une UIV) est devenue un examen incontournable dans les traumatismes abdominopelviens, et les scanners de dernière génération permettent une analyse corps entier dans les polytraumatismes, de manière rapide et fiable.

Les lésions vasculaires ne sont finement analysées que par artériographie d’abord globale pour visualiser la vascularisation hépatique et splénique, puis sélective sur les reins. Elle ne concerne cependant que les traumatismes les plus graves.

La scintigraphie au DMSA a été proposée pour apprécier l’état de la vascularisation du rein et aussi la récupération fonctionnelle des zones contuses. Cet examen n’est pas possible dans les centres qui ne disposent pas d’un service de médecine nucléaire, mais les scintigraphies sont parfois très faciles à obtenir en urgence (bien plus que les échographies …).

Traitement

La majeure partie des contusions du rein ne nécessite pas de traitement particulier, même en cas d’hématome périrénal, il peut être préférable de le surveiller en reproduisant les TDM.

Les indications à une chirurgie rénale en urgence sont l’existence d’un hématome ou urohématome périrénal important croissant expansif, ce qui n’est pas la règle puisque la plupart du temps l’hématome finit par «tamponner» sur quelques heures dans la loge rénale.
L’artériographie peut permettre dans certaines conditions un geste radiologique d’embolisation pour tarir le saignement. Quand elle n’est pas possible et qu’une intervention est souhaitable, l’opération est une laparotomie large plutôt qu’une voie élective.

Les lésions sévères du rein, broyé feront recourir à une néphrectomie totale d’hémostase, si elles s’inscrivent dans un tableau de choc hypovolémique par spoliation sanguine. Mais certaines lésions de type III ont de façon surprenante «bien» guéries avec abstention chirurgicale et surveillance simple.

Les lésions du pédicule rénal si elles sont complètes justifieront une néphrectomie totale, le rein ne supportant pas en général une ischémie plus de 45 min.
Si elles sont incomplètes ou si l’artère rénale est thrombosée ce qui entraine une ischémie progressive, il faut refroidir d’abord le rein puis procéder à la réparation chirurgicale du pédicule.

L’hématome rétropéritonéal doit être respecté s’il est de faible taille, sinon s’il dissèque largement le rétropéritoine, il faudra le traiter après contrôle du pédicule vasculaire rénal.

Une chirurgie rénale secondaire à partir du 6e jour, ce qui laisse le temps à l’hémostase naturelle de se faire, est possible. Elle se fait par lombotomie, et réalise soit un drainage simple de l’hématome périrénal ou sous-capsulaire important, compressif, soit une réparation de la voie excrétrice.
Cette dernière doit être toujours réalisée, les hématomes ou urohématomes ont tendance à évoluer vers une fibrose rétractile.

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Sources et références à consulter :

Traumatismes urologiques par E. Van Glabeke, M.-O. Bitker, Traumatismes graves sous la direction de L.Beydon, P. Carli, B. Riou, éditions Arnette

Imaging in renal trauma

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Voir aussi sur le site :

Laparotomie

Traumatismes pénétrants de l’abdomen – 1 – Plaies par arme blanche

Splénectomie pour rate traumatique et mortalité

Accident de braguette et fermeture éclair

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