pour le lecteur pressé :

• Le seul traitement efficace est une prescription longue de 3 voire 4 antibiotiques spécifiquement actifs pendant 2 mois puis 2 pendant 4 mois
• L’isolement est la rêgle tant que le bacille est présent dans les crachats. Il devient nécessaire pour protéger également le malade d’une infection surajouté en cas d’immunodépression
• La vaccination par le BCG dans l’enfance ne semble pas assez efficace pour réduire le risque de tuberculose chez l’adulte. Il est de moins en moins utilisé ce qui pose un gros problème de santé public puisqu’il réduit les possibilités de prévention de la maladie

La déclaration d’un cas de tuberculose est obligatoire.

Les formes cliniques présentant des tableaux urgents (détresse respiratoire, forme
septicémique, hémoptysie) n’offrent pas de spécifité dans leur traitement. C’est le même
protocole de prise en charge qu’une défaillance d’organe. Il faudra cependant si
l’idée d’une tuberculose est plausible, ajouter des mesures de protection immédiate du
personnel soignant, et des mesures d’isolement du malade afin de limiter la contagiosité.
L’assistance respiratoire par oxygène ou ventilation n’a pas d’effet propre sur le bacille, sa
prescription ne se fera qu’en cas de dyspnée avec hypoxie.

patient cachectique souffrant de tuberculose

Le patient tuberculeux est la plupart du temps porteur de la maladie depuis longtemps, potentiellement très contagieux et surtout très affaibli. Il peut être porteur d’autres pathologies déjà avancées, même en cas d’immunocompétence. Son installation convenable, isolée (afin qu’en cas d’immunodépression il ne soit pas contaminé par d’autres germes), avec perfusion de support (déshydratation associée), en attendant un apport nutritionnel adéquat, est primordiale car le traitement antituberculeux
spécifique ne peut s’improviser et n’est pas forcément disponible partout.

Les antibiotiques actifs seront débutés dès que l’examen direct confirme la présence de
BAAR (bacilles acido-alcoolo résistants), ou devant l’association lésions radiologiques pulmonaires très suspectes et signes cliniques compatibles, même discrets, après le début des premiers prélèvements biologiques (une radiographie suspecte peut être juste la séquelle d’une tuberculose ancienne).
Le schéma d’antibiothérapie antituberculeuse s’est longtemps basé sur une quadrithérapie
initiale associant l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’ethambutol pour 2 mois,
et les 4 mois suivant seulement en bithérapie isoniazide-rifampicine. On peut réduire à
une trithérapie initiale sans ethambutol quand on ne suspecte pas de résistances ou
quand c’est une première tuberculose-maladie. Ce schéma lourd vise à réduire le risque d’émergence de résistances aux anti-tuberculeux.
D’autres antibiotiques ont une action antituberculeuse mais leur usage en première
intention n’est pas recommandé, et seront réservés aux cas de résistance bactérienne.

Ces antibiotiques ne sont pas dénués d’effets secondaires, parfois banals (la rifampicine
colore les urines en orange vif), parfois majeurs : l’isoniazide a des effets secondaires
neurologiques (on lui adjoint de la vitamine B6 afin de les contrer), peut provoquer une
hépatite, le pyrazinamide peut provoquer une hyperuricémie, l’ethambutol peut perturber
la vision des couleurs en jaune.

Le traitement peut être poursuivi en ambulatoire dès la négativation des expectorations
(en 2 à 3 semaines) en l’absence de signes de gravité, de résistance

La prévention de la tuberculose repose sur le traitement précoce dès le diagnostic afin de limiter les possibilités de contagion, et le dépistage des sujets contacts
On peut proposer une chimioprophylaxie dans certains cas : enfants non vaccinés et
patients séropositifs pour le VIH, ayant été en contact avec un sujet bacillifère.
Et de façon secondaire chez des patients ayant déjà été infectés et se retrouvant dans une situation à risque (greffe d’organes nécessitant un traiment immunosuppresseur ; vieillard ayant des séquelles de tuberculose devant être placé en institution).
Elle repose sur l’isoniazide 3 à 6 mois selon les cas.

La prévention la plus pratiquée a été la vaccination par le BCG de façon obligatoire. Cependant la protection immunitaire assurée par ce vaccin est aléatoire. Il n’est pas rare que les réactions tuberculiniques se négativent avec le temps, ce qui obligeait à des revaccinations fréquentes. La pratique intensive du BCG n’a pas réellement prouvé son efficacité en terme de réductions de cas de tuberculose, et elle n’est donc plus, depuis peu de temps, obligatoire pour la population générale. Elle reste cependant conseillée pour les personnes à risques (enfants vivant dans des conditions défavorables, lien avec un pays de forte endémie, professions exposées).

La tuberculose au cours de l’infection à VIH est en général une réactivation de la maladie après une primo-infection passée inaperçue, et elle peut survenir à n’importe quel stade de l’immunodépression. Elle définit quel que soit le taux de lymphocytes CD 4 un passage au stade SIDA.
L’IDR peut être négative, la recherche de BAAR est moins souvent positive que chez le
patient immunocompétent. Le diagnostic différentiel avec une mycobactérie atypique se
pose d’ailleurs quand le nombre de lymphocytes CD 4 est très faible < 100.
L’évolution sous traitement est généralement favorable mais les effets secondaires plus
fréquents.
Le BCG est contre-indiqué.
La prophylaxie médicamenteuse ne fait pas l’objet d’un consensus en Europe à l’heure actuelle.
Aux USA les germes multi-résistants semblent surtout liés à une mauvaise adhérence à la
prise en charge et aux structures de soins inadaptées.

Depuis les traitements antibiotiques on ne propose plus de séjours de cure en "sanatorium" (mais on conçoit néanmoins qu’une convalescence après une tuberculose avérée soit nécessaire).
Le traitement chirurgical (thoracoplastie, pneumothorax extra-pleural, lobectomies) est devenu exceptionnel car trop mutilant sur la fonction respiratoire. Il est discuté en cas de persistances de cavernes avec doute sur une stérilisation complète de ces cavités ou de parasitisme de ces collections par d’autres germes (type aspergillose).

Sources :

B Housset, Pneumologie, Abrégé Masson

S. Kernbaum, Elements de pathologie infectieuse

F. Bonnaud et G. Coulibaly, Tuberculose pulmonaire, Impact Internat Pneumologie

Des précisions sur le diagnostic biologique de la tuberculose