thoracotomie

petite encyclopédie de l'urgence

Chirurgie des phlegmons des gaines synoviales

lavage phlegmon gaines

Lavage bifocal des gaines des tendons fléchisseurs aux doigts

Pour le lecteur pressé :

  • L’aspect du liquide synovial prélevé lors de l’opération traduit l’état d’avancement de l’infection
  • Les formes vues tôt sont simplement lavées et la récupération est bonne
  • La sécurité impose de retirer le tendon dans les formes tardives pour enrayer l’infection avant tout. Çeci implique de poser le diagnostic et l’indication opératoire précocément

Le traitement des phlegmons des gaines synoviales de la main est urgent et chirurgical.
Le diagnostic étant difficile dans les formes débutantes, on risque de sous-évaluer la situation et de différer l’exploration. Une intervention « blanche » a pourtant peu de risques (même si une opération n’est jamais bénigne) et un phlegmon opéré tôt récupère complètement.
L’attitude attentiste employée dans les panaris débutant (antibiothérapie, immobilisation, réévaluation) n’est pas envisageable. Et en cas de doute il vaut mieux demander l’avis de quelqu’un d’expérience que de différer.

La chirurgie de la main dans une atteinte septique peut se pratiquer sous anesthésie loco-régionale mais il est parfois préférable surtout en cas d’atteinte vue tardivement de réaliser une anesthésie générale.C’est plus par méconnaissance que le diagnostic n’est pas porté, et pourtant il n’existe quasiment pas de diagnostic différentiel pour cette présentation.

Les phlegmons qui sont des infections des parties molles peuvent évidemment se développer préférentiellement sur terrain fragile, diabétique, immunodéprimé. La prise en charge des comorbités doit être évaluée par l’anesthésiste, et la possibilité de complications envisagée.

Le seul traitement étant chirurgical, c’est une chirurgie d’exérèse de tissus souillés la plupart du temps. Seuls les stades débutants seront lavés sans exérèse de la gaine synoviale.
Dans tous les cas il faut faire un parage de la porte d’entrée (c’est à dire nettoyer la zone qui a fait pénétrer le corps étranger sous la peau et exciser les tissus dévitalisés).
On repère l’endroit de la gaine synoviale qui a été percée, et on réalise un prélèvement du liquide synovial. Son aspect macroscopique détermine le traitement à adopter. Il sera réalisé une analyse bactériologique à la recherche du ou des germes responsables.

Au 1er stade, on procède à un lavage bifocal au serum physiologique par cathétérisation de la gaine via 2 incisions afin d’ouvrir la gaine à chacune de ses extrémités. Une incision en regard de la dernière phalange et une en regard des têtes de métacarpiens pour les atteintes des phlegmons au doigt. L’incision peut remonter très loin au poignet en cas d’atteinte de la gaine commune des fléchisseurs.
On peut se passer de drains et d’antibiotiques en post-opératoire et commencer une mobilisation de la main rapidement.

Au 2d stade il faut faire une synovectomie, c’est à dire l’exérèse de la gaine synoviale, partielle ou totale en fonction de l’aspect des lésions, via une incision étendue sur toute la hauteur du doigt ou du poignet.
Au doigt, en cas d’exérèse totale, la difficulté réside dans le fait de retirer toute la synoviale, en curetant les poulies de réflexion tendineuses et sans toucher aux vincula (bandelettes fibreuses qui contiennent les minuscules vaisseaux qui nourrissent les tendons).
La main sera immobilisée en post-opératoire.

Au stade 3 ce sera une excision des tissus nécrotiques et de tous les éléments du canal digital. C’est une chirurgie mutilante mais nécessaire car toute persistance d’élément encore infecté entrainera la réactivation de l’infection après l’opération. La porte d’entrée cutanée est laissée ouverte largement et en cicatrisation dirigée.
L’amputation est envisagée sur des cas très évolués avec diffusion aux tissus cutanés et osseux.
La reconstruction tendineuse déjà difficile dans les plaies traumatiques non infectées, est ici encore plus complexe et ne peut se concevoir qu’après certitude de guérison de l’infection.

Les phlegmons à bascule sont traités par des incisions très extensives, puisque de principe il faut traiter 2 gaines en même temps, et la communication se fait dans la région carpienne au poignet.

L’antibiothérapie est discutée en per et post-opératoire. théoriquement inutile dans le stade 1, elle fera appel à une stratégie empirique active sur staphylocoque et streptocoques, par pénicilline s’il n’y a pas d’allergie (sinon par aminosides). L’antibiogramme ne revient pas toujours positif pour un germe donné.

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Sources et références à consulter :

Les phlegmons des gaines digitales, C Sokolow, Infections de la main, Monographie de la société française de chirurgie de la main ainsi que Traité de chirurgie de la main, R. Tubiana
Les infections de la main via http://www.christopheoberlin.com qui reprend le contenu du Manuel de chirurgie du membre supérieur, libre de droits
Faculté de médecine de Montpellier : Infection des parties molles (Panaris et Phlegmon des gaines, 2010) pdf téléchargeable

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Voir aussi sur le site :

phlegmon des gaines synoviales des fléchisseurs : diagnostic

panaris de la pulpe et des faces latérales des doigts

panaris unguéal

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